Vergoeding van niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wel/niet ?!

Let op: art 13 ZVW bestaat nog steeds!

We naderen weer het einde van het kalenderjaar. Dat betekent dat er weer volop contract-onderhandelingen gaande zijn tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en dat iedereen weer zorgverzekeringen/polissen kan gaan vergelijken en kan overstappen van zorgverzekeraar. In deze periode van het jaar is het van belang er nog eens op te wijzen dat art 13 ZVW nog steeds bestaat!

Huidige situatie

In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een-feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

Op grond van artikel 13 ZVW kunnen verzekerden met een naturapolis ook bij een niet- gecontracteerde aanbieder (bijvoorbeeld een ZBC) terecht, al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op basis van Europese jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van die zorg. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Een mogelijk niet te onderschatten probleem voor zorgaanbieders die geen contract kunnen sluiten met een zorgverzekeraar is, dat zij met een continuïteitsprobleem te maken kunnen krijgen. Hoe vang je immers als zorgondernemer de klap van een gemist jaarcontract op? Onzeker is of dat lukt met het verlenen van zorg aan patiënten die een restitutiepolis hebben.

Wat betekent dat voor u?

Voor het jaar 2013 betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.

Hoewel niet verwacht wordt dat de wetswijziging per 1-1-2014 in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen straks duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis.

Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)

Reset of mind!

Komt het u bekend voor?

Directeur zijn van een bedrijf, waarin vrije ondernemers werkzaam zijn die productiebepalend zijn……

Directeur zijn van een bedrijf, en geen idee hebben van de kostprijzen van de geleverde diensten……..

Directeur zijn van een bedrijf, dat diensten levert aan consumenten, maar hen geen rekening stuurt………

Consument zijn van een bedrijf, waarvan je niet als consument wordt gezien………

Consument zijn van een bedrijf, en geen rekening krijgt en dus ook geen zicht op (in rekening gebrachte) kosten …….

Consument zijn van een bedrijf, waar je 8 maal terug moeten komen voor diensten die ook op 1 dag geleverd hadden kunnen worden……..

Professional zijn in een bedrijf, waar je vrij ondernemer bent en per ingreep/dienst wordt betaald……

Professional zijn in een bedrijf, waar jij vrij ondernemer bent, maar de rest van het personeel in loondienst is…………….

Professional zijn in een bedrijf, en de beste diensten wil leveren aan consumenten die dat nodig hebben, maar niet meer mogen leveren dan van te voren is afgesproken……….

Een overheid, die strikte wetten regels hanteert, maar zelf maar 9% van totaal betaalt………

Een overheid, die een bezuinigingsopdracht heeft in een markt van particulieren bedrijven……..

Een overheid, die verantwoordelijk is voor verspilling en fraude ……………………..

Een verzekeraar, die de rekening betaalt die de consument nooit heeft gezien………..

Een verzekeraar, die moet inkopen, maar weinig weet over/invloed heeft op wat hij inkoopt…………

Een verzekeraar die over veel declaratiedata beschikt en daarmee de aanbieders een spiegel kunnen gaan voorhouden ……………..

Mensen die al jaren werkzaam zijn in de zorg verwonderen zich niet meer over deze bijzondere kenmerken van de wijze waarop onze gezondheidszorg werkt. Je raakt geconditioneerd, zit midden in deze dagelijkse processen en gaat ze als vanzelfsprekend en normaal beschouwen. Raak je in gesprek over de zorg met bijvoorbeeld een bedrijfseconoom, dan zal je volop verwonderende en vragende blikken krijgen. Je bent het snel met elkaar eens over de wijze waarop je de zorg graag zelf verleend zou willen hebben, en dat we liever willen werken aan een betere gezondheid en leefbaarheid, in plaats van blijven denken vanuit ziekte en zorg. Maar waarom gebeurt dat dan al niet en is het slechts nog een toekomstvisie op zorg?

Vanuit de inhoud van zorg/gezondheid geredeneerd ben ik er van overtuigd dat we met betrokkenen er uitkomen wat de beste zorg/gezondheid is. Maar bij het realiseren van deze beste zorg/gezondheid lopen we aan tegen ingeslepen gedragingen, machtsbalansen, eigen belangen en natuurlijk  bijzonderheden van de zorgmarkt, zoals hierboven weergegeven. Om echte (zorg)vernieuwing te realiseren moeten we uit de huidige context (gebaande paden) en comfortzone komen en echt ‘out of de box’ kunnen denken. Daar is zeker ook lef voor nodig, want dat zal betekenen dat je nieuwe wegen gaat bewandelen vol onzekerheden.

Zoals de CEO van Coca Cola jaren geleden zei: “ If you think that you can run an organisation in the next 10 years as you've run it in the past 10 years you're out of your mind."

Met de stip op de horizon die we dan met elkaar bepalen, nemen we vanaf nu stappen om dat te realiseren. Natuurlijk maak je dan met elkaar van de te voren win-win afspraken. Er is tenslotte voor een ieder voldoende zorg te leveren de komende jaren. En die zorg is dan beter op elkaar afgestemd, en wordt door de juiste persoon op de juiste plek op het juiste tijdstip geboden. En er wordt natuurlijk geredeneerd en gedacht vanuit de positie van de patiënt/consument.

De kunst is niet om de toekomst te voorspellen, maar  erop voorbereid zijn en helpen de toekomst vorm te geven. Denk niet in onmogelijkheden, maar in mogelijkheden. Met bundeling van krachten, daadkracht en lef kunnen we met elkaar die toekomstvisie werkelijkheid laten worden, stapje voor stapje voor stapje.

“The point is not to predict the future but to prepare for it and to shape it”(R. Smit).

Vijftig tinten grijs: one- of two-tier bestuursmodel?

Al jaren intrigeert mij het toezichtsmodel bij zorginstellingen (relatie Raad van Toezicht/Commissarissen en Raad van Bestuur). Hoe deze onderlinge relatie daadwerkelijk functioneert openbaart zich vooral in conflictsituaties. Verschillende ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren problemen/spanningen ondervonden, opvallend hierbij vond ik de rol van de leden van de Raad van Commissarissen (RvC). Doordat per 1 januari 2013 een one-tier bestuursmodel mogelijk is geworden voor vennootschappen in Nederland, rijst bij mij de vraag: is dit bestuursmodel zinvol voor organisaties in de zorg, bijvoorbeeld ziekenhuizen?

Een complicerende factor bij ziekenhuizen (waar medisch specialisten niet in loondienst zijn) is dat er sprake is van een ongelijke machtsbalans in de driehoeksverhouding: Raad van Bestuur (RvB) – Medische staf – RvC. De RvC kan alleen de leden van de RvB aanspreken op hun gedrag. Toezichthouders kunnen in gesprek gaan met het stafbestuur, maar hebben geen enkele hiërarchische bevoegdheid richting staf. Bij een conflict kiest de RvC vaak voor de enige mogelijke weg: het ontslag van de bestuurder (veelal na inschakeling van bemiddelaars). Je stuurt immers niet een elftal naar huis. Maar het probleem wordt hiermee niet opgelost, want ook de volgende bestuurder zal tegen dezelfde belangentegenstelling oplopen en zich binnen een paar jaar in dezelfde conflictsituatie bevinden. Pas als RvC en RvB ook zeggenschap krijgt over het beleid of bestuur dat de medische staf voert, kan er (formeel) in conflictsituaties worden op getreden.

Maar naast de complicerende factor van de ongelijke machtsbalans (bij ziekenhuizen), rijst de vraag (voor zorginstellingen in het algemeen) of de RvC wel zijn/haar verantwoordelijkheid op een goede wijze neemt en of er misschien een ander type toezichthouder is vereist? Leden van de RvC (two-tier bestuursmodel) hebben veelal (meer dan) fulltime functies, waarbij de toezichtstaak een nevenfunctie is. De RvC vertoont veelal conflictvermijdend gedrag en intensieve betrokkenheid bij de organisatie kan niet altijd worden verwacht. Bij hoogoplopende conflicten zal ook de eigen positie en goede naam van de toezichthouder in het zorgveld worden meegenomen in de te nemen stappen.

Vanaf 1 januari 2013 is het mogelijk voor (naamloze en besloten) vennootschappen om, naast het two-tier bestuursmodel, te kiezen voor het one-tier bestuursmodel. In een one-tier bestuursmodel (waarbij bestuur en toezicht in één orgaan zijn verenigd), is er geen strikte scheiding tussen de uitvoerende en niet-uitvoerende bestuurders. Bij een two-tier board wordt juist wel een strikte scheiding gehanteerd tussen het bestuur en het toezichthoudend orgaan. Het voordeel van de one-tier board is dat de taken van het bestuur kunnen worden verdeeld over zowel de uitvoerende en niet-uitvoerende bestuurders en dat er meer en gemakkelijker informatie-uitwisseling kan plaatsvinden.

Het voordeel van een one-tier board is dat de niet uitvoerende toezichthoudende bestuurders een grotere betrokkenheid bij de onderneming hebben dan commissarissen bij de two-tier board. De niet uitvoerende toezichthoudende bestuurders nemen namelijk direct deel aan de beraadslaging en besluitvorming van het bestuur, waardoor zij samen met de uitvoerende bestuurders over dezelfde informatie beschikken en directe invloed hebben op de te nemen bestuursbesluiten.

Nadeel van een one-tier board is echter dat de onafhankelijkheid in het geding kan komen, omdat de niet uitvoerend bestuurder zowel collega’s (en salaris ontvangen) als toezichthouders zijn van uitvoerende bestuurders. In zoverre de theorie.

Beide modellen hebben voor- en nadelen en in de praktijk blijken beide steeds meer op elkaar gaan lijken. De laatste jaren zie je dat (in het two-tier model) de RvC steeds meer gebruik maakt van het instellen van verschillende RvC-commissies, die de RvC de gelegenheid geeft veel dichter op de RvB te zitten. Bovendien vergaderen ze vaker en langer/intensiever. Aantal en intensiteit kunnen door RvC ook worden vergroot/verkleind al naar gelang daar behoefte toe bestaat, bijvoorbeeld als het niet goed gaat met het ziekenhuis of op een bepaald onderdeel.

De vraag is of de veronderstelde afstand tussen RvB en RvC in een two-tier model, intensievere betrokkenheid van de laatste in de weg zou staan? En of een one-tier model een garantie is voor een grotere betrokkenheid? Daarbij kan je je afvragen of tijdinvestering iets zegt over de mate van betrokkenheid? Betrokkenheid is denk ik in beide modellen te organiseren.

Vooral de competenties en het gedrag van personen is bepalend voor de mate van betrokkenheid en niet zozeer de wettelijke mogelijkheden en/of structuur.

Wat betreft onafhankelijkheid is er wat voor het two-tier model te zeggen. In een one-tier model is er het risico van (schijn van) onderonsjes tussen collega’s (uitvoerende en niet uitvoerende bestuurders zijn als het ware collega’s binnen de board). In het two-tier systeem is er door de grotere afstand meer kritische onafhankelijkheid mogelijk van de RvC.

Belangrijk is dat men bewust een keuze maakt met een passende invulling/werkwijze. Relevante factoren hierbij zijn de cultuur en identiteit van de organisatie en vooral de competenties en gedrag van personen. Indien het ene model door groei, de toegenomen verantwoordelijkheden of personele wisselingen niet meer past, is een overgang naar (in meer of mindere mate) een ander bestuursmodel het overwegen waard.

De (formele) keuze tussen een one-tier of two-tier model lijkt in de praktijk niet zo zwart - wit te zijn, maar meer een continuüm met wel vijftig tinten grijs.

Leuker kunnen we het niet maken wel professioneler………

“Out of the Box” denken en doen: neem de cliënt als uitgangspunt!

Naar aanleiding van de column “Durft u “out of the box” te denken en doen!, heb ik mooie reacties ontvangen van mensen werkzaam in de zorg (en aanpalende terreinen) die het gewoon doen. Dit sterkt mij in de overtuiging dat we met deze manier van denken en doen de goede weg op gaan. In ZorgBV Nederland merk ik dat velen het met deze denkwijze eens zijn, maar het lastig vinden om het ook echt te gaan doen. Het is lastig om anders te gaan werken als je gewend bent, en zeker om zelf daar een start mee te maken en het niet (geheel) binnen de geldende regels past. Maar diegene die wel durven te doen, moeten dat vooral blijven doen en uitdragen. Bij vernieuwing en innovatie is er altijd een kleine groep die voorop loopt, de meerderheid die er achter aan komt en een kleine minderheid van achterblijvers.

Concrete voorbeelden van hoe de cliënt centraal kan worden gesteld, maakt het misschien tastbaarder om zelf ook stappen in deze richting te ondernemen, ieder vanuit zijn eigen kennis en expertise. In deze column aandacht voor de wijze waarop Femke van Trier-Klijnstra denkt en doet in de jeugdzorg, een mooi voorbeeld, wie volgt?

Auteur: Femke van Trier-Klijnstra

Ook de jeughulpverlening heeft te maken met gefragmenteerde zorg rondom de cliënt/zorgvrager, ook wel 'gefragmenteerde struikelzorg' genoemd. Cliënten struikelen over de breuklijnen in de zorgorganisaties en de daarmee samenhangende financieringssystemen. In de totale keten van jeugdhulpverlening ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van  deze hulpverlening geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende hulpverleningsfragmenten. Met andere woorden, de jeudhulpverlening vraagt om regie. We moeten met zijn allen onze verantwoordelijkheid hierin nemen en de cliënt als zorgvrager als uitgangspunt nemen. Laat je niet het bos insturen door de vele procedures, bureaucratie, en verschillende betrokken instanties, je moet je blijven richten op het oplossen van het probleem waarmee je bezig bent!

In de hulpverlening aan kinderen en hun ouders, zeker in de leeftijdsgroep 0 t/m 4 jarigen, is sprake van een enorme versplintering van betrokken organisatie/instanties, zoals huisarts, Bureau Jeugdzorg, Pleegzorg, GGZ, Thuiszorg, Algemeen Maatschappelijk Werk, De Tussenvoorziening, Consultatiebureau, kinderafdeling ziekenhuis, behandelaar ouders, Stichting Beschermd Wonen Utrecht of Kwintes (woonbegeleiding, schuldhulpverlening, UWV-uitkeringsinstantie, Woningbouwvereniging), Homestart, KDV. Vooral bij de wat complexere problematieken, zijn diverse instanties/hulpverleners betrokken.  Zeker bij een jong kind, met een reflux of voedingsproblemen, veel huilen en angstige ouders, een moeder met bekkeninstabiliteit, een vader die vanwege slechte jeugdervaringen therapie nodig heeft voor zijn PTSS, in de ziektewet zit en er schulden zijn. En dit zijn geen uitzonderingen. Het grotere gevaar bij deze problematieken is dat zorgvrager verzandt in het web van een versnippert hulpverleningsnetwerk en het probleem niet wordt opgelost of zelfs verergert.

Ik ben er van overtuigd dat de crux voor een goede hulpverlening (en daarmee beste gezondheidsuitkomst) zit in: dat een ieder de cliënt/zorgvrager als uitgangspunt moet nemen, en niet de instelling of de methodiek. De afstemming tussen de verschillende onderdelen van de zorg vraagt wel vertrouwen in wat andere instellingen kunnen betekenen in het geheel van de zorgverlening. Rond de cliënt komt de samenwerking en afstemming tot uitdrukking in een regelmatig terugkerend zorgoverleg van betrokkenen samen met de cliënten eens in de 2 à 3 maanden. Ieder weet waaraan wordt gewerkt en kent zijn eigen verantwoordelijkheden, deskundigheden èn grenzen daarin. En elkaar informeren en blijven informeren: met toestemming van de cliënt.

Goede afstemming tussen de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) en eerstelijnszorg vraagt niet een 'tulband model' met een gat in het midden waar de GGz in wegvalt, maar het 'taartpunt model' met een brede eerstelijns basiszorg en tegelijkertijd een puntje GGz met een bindende crème aan elkaar verbonden, zelfs als de ingrediënten verschillende bekostiging hebben. Beter afgestemde zorg tussen Bureau Jeugdzorg afdeling Jeugdbescherming en Infant Mental Health behandeling (IMH) met inzetten van een vrijwillig (onbezoldigd) meeleefgezin zal ertoe bijdragen dat het aantal "uitbuik'plaatsingen en uithuisplaatsingen zal afnemen. Ook het Advies Meldpunt Kindermishandeling (AMK) ziet de positieve resultaten van IMH-behandeling en is enthousiast over het concept MeeleefGezin. Zij stuurden een brandbrief naar GGz-Nederland voor uitbreiding van capaciteit. Uithuisplaatsing voorkòmen zal leiden tot directe kostenbesparingen van minstens € 25.000 voor 1 kind 1 jaar pleegzorg. Laat staan als de 'uitbuik'plaatsing definitief wordt! Daar bovenop komt een extra besparing op specialistische behandeling in de pleegzorg voor de hechtingsstoornissen en trauma's die het gevolg zijn van de vele verplaatsingen van het kind in de pleegzorg.

Als er sprake is van psychiatrische problemen bij aanstaande ouders zal IMH-behandeling in combinatie met een vrijwillig (onbezoldigd) meeleefgezin al tijdens de zwangerschap moeten starten. Als dit in goede samenhang wordt aangepakt, waarbij de steunbehoefte en behandeling van de problemen van de zorgvrager als uitgangspunt worden genomen, kan uithuis/buik/plaatsting en emotionele gevolgschade voor het kind worden voorkomen. 

Een kind heeft recht op het veilig mogen opgroeien bij de eigen ouders. Diverse onderzoeken tonen aan dat daar het belang van het kind ligt. Liever daarin vooruit investeren dan achteraf duurdere zorg noodzakelijk maken om het kind te leren leven met de pijn van het verlies.

Dat geeft de beste zorguitkomsten en gezondheid voor deze specifieke doelgroep van de jongste burgers in de maatschappij. Ook zij kunnen op die manier met hun ouders net als andere burgers deelnemen aan de civil society. Wie volgt?

Schoenmaker blijf bij je leest!

De Nederlandse huisarts als zorginkoper van de zorg, zoals in Groot- Brittannië, een goed idee?

In Nederland is de zorg gefragmenteerd rondom de zorgvrager, ook wel 'gefragmenteerde struikelzorg' genoemd. Vooral bij patiënten met een chronische aandoening is dit een groot probleem. Zij struikelen over de breuklijnen van de zorgorganisaties en de daarmee samenhangende financieringssystemen. Zorginhoudelijk staat de Nederlandse zorg op een hoog niveau. In de totale zorgketen ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van zorg geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende zorgfragmenten. Met andere woorden, de zorg vraagt om regie!

De huisarts als regisseur en zorginkoper van de zorg, zoals recentelijk ingevoerd in Groot- Brittannie, lijkt een interessante gedachte. De afgelopen jaren zijn daar, in een beperkt aantal regio's, huisartsen (in consortia) grotendeels gaan bepalen hoe het zorgbudget binnen de gezondheidszorg wordt besteed. Sinds kort mogen alle Britse huisartsen dit. Baanbrekend is dat huisartsen niet meer verplicht zijn NHS-instellingen te contracteren. Nu ook private instellingen kunnen worden gecontracteerd, wordt de NHS onder druk gezet om betere zorg te verlenen en bijvoorbeeld wachtlijsten te reduceren. De vraag is echter of die taak wel goed geborgd is bij huisartsen, die naast zorgaanbieders ook ineens zorginkopers moeten zijn?

In de gedachte 'money follows patients' is het helemaal zo gek nog niet om georganiseerde huisartsen naast de inhoudelijke regie ook de zorginkoop te laten doen. De huisarts aan het stuur van de zorg als zorginkoper en regisseur. Geld is namelijk een belangrijke incentive om zorg te sturen. Echter, een dergelijke rolverschuiving - en zeker ook taakverzwaring - heeft bijzonder veel impact op de rollen die huisartsen spelen, de inhoud van het vak, maar ook op de organisatie van de praktijk. Naast de rol die de huisarts zou moeten blijven vervullen als huisdokter (vertrouwd, persoonlijk en continu) voor de generalistische zorg, zal de rol van regisseur, coördinator en zorginkoper het vak ingewikkelder en onoverzichtelijker maken. Daarbij kan de vraag worden gesteld of de zorginkooptaak niet om geheel andere expertise en competenties vraagt dan waar een huisarts voor is opgeleid.

In Nederland is de zorgverzekeraar zich de laatste jaren meer gaan toeleggen op zorginkoop. Naast zorginhoudelijke expertise, zijn hiervoor bedrijfskundige en financiële expertise van belang. De 'black box' van de zorgaanbieders wordt langzaam geopend, door toenemende eisen ten aanzien van transparantie door prestatie-indicatoren, benchmarks en de mogelijkheid van selectieve zorginkoop. De laatste jaren leken zorggroepen (georganiseerde huisartsen) de rol van zorginkoper van keten-DBC's (DM, COPD en CVRM) te gaan vervullen, maar dit is nooit echt van de grond gekomen. Zorggroepen kunnen inhoudelijke (multidisciplinaire) zorgpaden ontwikkelen en afspraken maken over wie, wanneer, welke (kwaliteit van) zorg levert in een bepaald zorgpad (redeneren vanuit de zorginhoud). De financiële afspraken en afwikkeling daarvan kunnen dan gewoon bij de verzekeraar (zorginkoper) plaatsvinden. Hiermee houd je de rol van zorginkoop in één hand houdt - versnippering betekent verhoging van administratieve lasten. Bovendien is het de vraag of de zorginkooprol niet gescheiden moet blijven van de rol als zorgaanbieder. Door gescheiden rollen houdt men elkaar scherp, in de zin dat het gesprek wordt gevoerd over welke zorg, met welke kwaliteit, tegen welke prijs wordt geleverd.

Twee zaken moeten los van elkaar worden gezien: de rol van zorginkoper (de euro's) en de wijze waarop de inhoudelijke regie kan worden gevoerd in de zorg. De huisarts wordt vaak genoemd als de aangewezen persoon om de regie te nemen over de zorg van zijn/haar patiënten. Voor een groot deel van de patiëntenpopulatie is de huisarts daar waarschijnlijk inderdaad de meest geschikte persoon voor. De vraag is wie de regie zou moeten krijgen in de zorg. Logisch zou zijn de regie daar te leggen, wat logisch volgt uit het ziekteproces van patiënten. Voor mensen met veel, meestal eenvoudiger frequent voorkomende aandoeningen lijkt de huisarts de aangewezen regisseur, voor mensen met bijvoorbeeld nierfalen, wat zeldzamer en ingewikkelder is, lijkt de internist de meer aangewezen regisseur. Verschillende zorgprocessen/patiëntengroepen vragen mijns inziens om verschillende beroepsbeoefenaren die de regie nemen.

De huisarts als regisseur van de inhoudelijke zorg lijkt mij in veel gevallen zeker aanbevelingswaardig. Maar de zorginkoop en financiële afwikkeling kan beter gescheiden plaatsvinden bij de zorgverzekeraar, die daarvoor de expertise en organisatie heeft. 

De Britse huisarts als zorgaanbieder en zorginkoper is een interessante gedachte, maar voor Nederland zou ik zeggen: schoenmaker blijf bij je leest!

Yvonne van Kemenade

(Gepubliceerd in digitale nieuwsbrief Zorgmarkt, 30 mei 2013)

Afschaffen restitutiepolis: angst of argument?

Een nieuw vraagstuk dat is ontstaan gaat over het afschaffen van de restitutiepolis. De recente aanleiding was het niet-contracteren door Achmea van het Slotervaart ziekenhuis. In de media zijn vanuit verschillende invalshoeken reacties hierop verschenen. Maar waar gaat deze discussie voornamelijk over? Kort gezegd: wat is het bestaansrecht van de in de Zorgverzekeringswet opgenomen restitutiepolis en het recht van restitutie van - een gedeelte van - de kosten van een niet gecontracteerde aanbieder in ‘natura polis'?

Bekend is dat de minister van VWS voorstander van het afschaffen van de restitutiepolis. Het wetsvoorstel dat zij in voorbereiding heeft, moet nog in de Tweede en Eerste Kamer worden besproken. Een eerste vraag die moet worden beantwoord is of dit besluit Europees rechtelijk houdbaar is. Stel dat dit zo is, dan kan de balans vanuit verschillende invalshoeken worden opgemaakt. De vraag is namelijk wat de werkelijke motivatie tot afschaffen of handhaven voedt: domineert emotie (angst) of ratio (argument)? Is er ruimte voor een natuurlijk verlopend proces, en durven we daarop te vertrouwen? 

Alles op een rijtje 
Op de zorgmarkt is de hoofdrol weggelegd voor de driehoek: zorgverzekeraar, zorgaanbieder en  zorgconsument. Wat is voor ieder van deze spelers het eerste effect van wel of geen restitutiemogelijkheid?

1. Geen restitutiepolis/mogelijkheid van restitutie binnen een naturapolis:

• De zorgverzekeraar: versterking van de zorginkooprol van de verzekeraar om alles bepalend te mogen zijn door middel van (selectieve) zorginkoop, verzekerde mogen alleen naar gecontracteerde zorgaanbieders. 
• De zorgaanbieder: alleen als een zorgaanbieder een contract heeft met de verzekeraar, krijgen zorgconsumenten de zorg vergoed. Voor een zorgaanbieder zonder contract staat de continuïteit van de bedrijfsvoering (bestaansrecht) onder druk.
• De zorgconsument: behoudt de keuzevrijheid voor zorgaanbieders, door de mogelijkheid van keuzevrijheid/overstappen van verzekeraar, maar de keuzevrijheid van de directe keuze voor een zorgaanbieder wordt ingeperkt.

2. Wel restitutiepolis/mogelijkheid van restitutie binnen een naturapolis:

• De verzekeraar: mag selectief zorginkopen, maar moet toch de ook niet gecontracteerde zorg (deels) vergoeden aan de verzekerde. De verzekeraar kan ook alleen een restitutiepolis aanbieden en kan er dus voor kiezen geheel geen zorg in de kopen/contracteren.
• De zorgaanbieder: heeft ook zonder contract met de verzekeraar bestaansrecht, als de consument maar zorg bij hem afneemt.
• De zorgconsument: heeft volledige keuzevrijheid en mag zelf bepalen naar welke zorgaanbieder hij/zij gaat (ook niet gecontracteerde zorg), al dan niet volledig vergoed (gerestitueerd). 

Wat brengt het de zorgconsument?

Voor de zorgconsument gelden als belangrijkste criteria:  
1. kwaliteit van zorg, gerelateerd aan kosten;  
2. keuzevrijheid.

Bij hanteren van de restitutiepolis is de keuzevrijheid van de cliënt voor een zorgaanbieder groter. De kosten van een zelfgekozen zorgaanbieder (met/zonder contract) worden (deels) vergoed door de verzekeraar. De vraag is hoe reëel deze keuzevrijheid is gezien het feit dat de keuze voor een ziekenhuis of medisch specialist voornamelijk afhangt van verwijzing door huisartsen, reistijd (bereikbaarheid) en imagovorming (mond-op-mond-reclame). 
Kijkend naar de kosten zijn er steevast de geluiden dat de (administratieve) uitvoering van een restitutiepolis duurder is dan die van een naturapolis. Ook onderhandelt de zorgverzekeraar bij een naturapolis met zorgaanbieders over de kosten (naast kwaliteit). Onder andere door benckmarks hebben verzekeraars deze rol geprofessionaliseerd, met als gevolg meer kostenbeheersing. 

Wat is het effect op de kwaliteit? Door selectieve zorginkoop eist de verzekeraar betere kwaliteit. De volumenormen van bijvoorbeeld CZ heeft een dergelijke beweging op gang gebracht. Er verschijnt licht in de blackbox van zorgkwaliteit. De mogelijkheid van selectieve zorginkoop is een van de middelen om zorgaanbieders in beweging te krijgen. Dit houdt de aanbieder scherp. 

Let wel, afschaffen van de restitutiepolis vraagt om duidelijkheid voor de zorgconsument over welke zorg is gecontracteerd, geen tussentijdse wijzigingen en de mogelijkheid om van verzekeraar te wisselen mochten er wel wijzigingen optreden. Als dit in het contract helder is, komen we aan de essentie van keuzevrijheid. 

Hoezeer wil de overheid dit keuzegedrag sturen via regelgeving over de polissen? Niet dat gezondheid met een auto te vergelijken is, toch om de technische gedachte scherp te krijgen: bij autoschade restitueert de verzekering de kosten bij een gecontracteerde garage, of het schadebedrag wordt uitgekeerd en de verzekerde betaalt zelf. Dit vinden alle betrokken partijen gewoon en werkbaar. De keuze voor een eigen schadeherstelbedrijf is mogelijk, toch wordt daar in de praktijk beperkt gebruik van gemaakt. 

De vraag blijft, onzes inziens, dan ook of er buiten emotie (angst?) argumenten van doorslaggevende betekenis zijn om de restitutiepolis op te heffen. Waarom forceren? Wat is er tegen ruimte en vertrouwen in een natuurlijke proces?   

Dr. Yvonne van Kemenade en dr. Liliane Hopstaken MA, eigenaar Eye-light (organisatie- en bestuursadvies)
(Gepubliceerd in digitale nieuwsbrief Zorgmarkt, 6 mei 2013)

Durft u “out of the box” te denken en doen!

Proefondervindelijk met elkaar komen tot de beste zorg en gezondheid.

De zorgkosten groeien ieder jaar en blijven fors groeien als we zo doorgaan. Bij beheersing van de kosten(stijging) zal moeten worden nagedacht over cruciale veranderingen in de organisatie en de bekostiging van de zorg. Hier zijn wij met zijn allen verantwoordelijk voor. Wat zijn uw ideeën over de toekomst van de zorg en durft u het oude los te laten om echt tot veranderingen te komen?

In Nederland is de kwaliteit van de (afzonderlijke) zorg(onderdelen) goed te noemen. De verbetering zit hem dan ook in de afstemming en de coördinatie tussen de afzonderlijke onderdelen van de aangeboden zorg. Want de zorg in Nederland is gefragmenteerd rondom de zorgvrager, ook wel “gefragmenteerde struikelzorg” genoemd. Vooral bij patiënten met een chronische aandoening is dit een groot probleem. Zij struikelen over de breuklijnen in de zorgorganisaties, en de daarmee samenhangende financieringssystemen. In de totale zorgketen ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van  zorg geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende zorgfragmenten. In het kort komt het erop neer dat (naast de angst voor verlies van autonomie) bestaande organisatorische, financiële en culturele schotten tussen de diverse zorgaanbieders zouden moeten worden beslecht (zie bijgaand filmpje: http://youtu.be/Nlxid4nL7Ic).

Dit is makkelijker gezegd dan gedaan. Er zijn diverse scenario’s denkbaar en mogelijk, afhankelijk van de regionale situatie/context. De wijze van bekostiging van de zorg(onderdelen) speelt hierbij een cruciale rol. Deze moet dusdanig worden vormgegeven dat er een goede balans ontstaat tussen de intrinsieke en extrinsieke motivatie van zorgprofessionals, om betere gecoördineerde en afgestemde zorg te gaan verlenen. Hiervan is geen blauwdruk te geven. Door in verschillende regio’s, verschillende bekostigingswijze vorm te geven, te monitoren, bij te stellen, van elkaar te leren e.d. en te onderzoeken of het tot de gewenste zorgdoelstellingen (kwaliteit van zorg, gezondheidsresultaten) leidt, zal proefondervindelijk tot een gebalanceerde bekostigingswijze worden gekomen.

Centraal bij deze veranderingen staat dat: de bekostiging van zorg gericht moet zijn op het stimuleren van verbetering van de kwaliteit van de geleverde zorg, en de daaraan verbonden (gezondheids)resultaten van totale zorgprocessen rondom patiënten, en kosten. Dit wordt ook wel uitkomstbekostiging genoemd.

Hoewel er, zoals gezegd, zeer veel verschillende proeftuinen mogelijk zijn, wil ik de volgende gedachten met u delen. Stel u zit in een regio, waarbij het regionale ziekenhuis intensief gaat samenwerken (of fuseren) met een ander ziekenhuis. Er zullen dan onzekerheden en discussies ontstaan over de verdeling van de zorg: welke zorg zal op welke locatie worden geleverd? Dit biedt vele bedreigingen, maar zeker ook kansen. Over die kansen zou ik het met u willen hebben!

Zou het niet een uitgelezen kans zijn om eens te kijken of er een complete omwenteling (en ware revolutie) mogelijk is om uiteindelijk met elkaar te komen tot betere afgestemde zorg rondom de zorgvrager? Ik denk hierbij aan commitment tussen medisch specialisten en huisartsen in de regio, om gezamenlijk te handen ineen te slaan, om betere afgestemde en doelmatige zorg te verlenen. Een organisatie/samenwerkingsvorm waarin medisch specialisten en huisartsen een gedeelde verantwoordelijkheid hebben en alle betrokken artsen de financiële en medische verantwoordelijkheid delen. Er kan sprake zijn van één zorgorganisatie die medisch en financieel verantwoordelijk is of van contracten tussen een hoofdaannemer en onderaannemers.

Ik vind dit een interessante gedachtegang op hoofdlijnen, die zeker nog verder uitgedacht en vormgegeven zal moeten worden met betrokkenen, maar waar men proefondervindelijk zeker tot mooie resultaten zal komen. Durft u het aan “out of the box” te denken en proefondervindelijk met elkaar te komen tot nieuwe vormen van organisatie en bekostiging, met als gezamenlijk doel: de beste zorguitkomsten en gezondheid voor een bepaalde populatie? Ik zit vol met ideeën en denk en doe graag met u mee!

Yvonne van Kemenade (yvankemenade@wxs.nl)

Welke, wie, wanneer en dan pas waar!

Zorg moet transparanter, meer in samenhang, zinnig en doelmatig worden verleend. Allemaal elementen uit het visiedocument “De Medisch specialist 2015” (hierna te noemen visiedocument) dat ik onderschrijf. Het visiedocument is een hele mooie stap op weg naar een zorgtoekomst waarin we allemaal de juiste zorg, door de juiste beroepsbeoefenaar op de juiste tijd en op de juiste plaats ontvangen. 

Beroepsgroepen moeten de kwaliteit van hun vak in eigen hand houden, zo stelt ook het visie-document. Dit kunnen zij doen door zich proactief op te stellen en zelf te bepalen wat zij goede kwaliteit van zorg vinden in termen van prestatieindicatoren, uitkomstindicatoren, gezondheids-resultaten en dergelijke, en door er zorg voor te dragen dat een ieder zich hieraan conformeert. Dat wil zeggen dat naast het vaststellen van de kwaliteitsnormen de collega-beroepsbeoefenaren ook worden gebenchmarkt. Doen beroepsgroepen dat niet zelf, dan zal het voor hen worden gedaan door bijvoorbeeld de verzekeraar. Ook zal de “zorg meer in samenhang” (meer rondom de patiënt) moeten worden georganiseerd in plaats van rondom de zorgaanbieder. Dat betekent onder andere dat we toe gaan naar op de patiënt afgestemde zorg mede door toedoen van een zorgregisseur. Hierbij wordt samen met de patiënt gekeken naar wat voor de patiënt zinnige zorg is, waarbij ook de keuze van niet behandelen bestaat. Bovenstaande klinkt plausibel en er kan denk ik niemand echt wat tegen hebben. De wetenschappelijke verenigingen kunnen zelf verder aan de slag met (uitkomst-) indicatoren en spiegelinformatie. Maar een element zoals “zorg in samenhang” vraagt om samenwerking met andere beroepsbeoefenaren, binnen en buiten de muren van het ziekenhuis. 

En dan is de vraag: hoé gaan we dat realiseren? De specialisten (zoals verwoord in het visiedocument) zijn voor het opzetten van anderhalvelijnscentra en zijn geen voorstander van integrale bekostiging van de eerste en de tweede lijn, waarbij de ene partij optreedt als hoofdaannemer’ en de andere als ‘onderaannemer’. Hierdoor ontstaan volgens hen financiële drempels die tijdige en adequate doorverwijzing in de weg staan. Ik denk eerlijk gezegd dat juist het opzetten van anderhalvelijnscentra een extra schot (of lijn) kan betekenen. En we moeten nu juist van dat lijn- en domeindenken af. Om “zorg in samenhang” te realiseren moet niet worden gedacht in eerste, anderhalve en tweedelijnscentra, maar in termen van: welke zorg wordt door wie, wanneer geleverd? 
Waar die zorg wordt geleverd en in wat voor soort centrum is een stap die daarna volgt. Daarbij zal de locatie van de zorgverlening afhankelijk zijn over welk soort zorg we het hebben. En hier wordt vaak de denkfout gemaakt! In het visiedocument wordt populatiebekostiging omschreven als: “dat een ziekenhuis een vast budget afspreekt met een zorgverzekeraar voor een heel jaar of zelfs meerdere jaren, waaruit alle ziekenhuiszorg voor de patiënten van de betreffende verzekeraar wordt betaald…..”. Ik ben van mening dat populatiebekostiging inderdaad een optie is om te realiseren dat de juiste zorg door de juiste beroepsbeoefenaar op de juiste tijd en op de juiste plaats georganiseerd worden. Maar dan moet in het visiedocument het woord “ziekenhuis” worden vervangen door “regio/doelgroep”. En u begrijpt nu waarom! 


Deze column is gepubliceerd in Zorgmarkt, nr 12, december 2012, blz 23.