De knijper staat voor de zorg die we
gewend zijn. Wat er van de knijper over is, staat voor de zorg die over blijft.
Maar voor wie is dat een probleem? Is dit een continuïteitsprobleem voor zorgverzekeraars of een probleem
voor patiënten zonder restitutieverzekering?
Foto: Frank van Beloois,
www.foto.vanbeloois.nl
www.foto.vanbeloois.nl
Onlangs heeft minister Schippers een brief aan de
Tweede Kamer[1] gestuurd waarin zij ingaat op de wijziging van artikel 13 ZVW. Omdat het best
een lastig onderwerp is, hebben wij een al eerder gepubliceerde column
geactualiseerd. Naast het wel/niet vergoeden van zorgaanbieders, speelt hierbij
ook de discussie over de vraag of de verzekeraar eenzijdig de norm mag bepalen
van doelmatige en rechtmatige zorg? Wij hopen dat u na het lezen van deze
column goed geïnformeerd bent over de consequenties voor u van
de voorgestelde wijziging artikel 13 ZVW.
Met betrekking tot de
wijziging artikel 13 ZVW gaan wij in op:
- Wat houdt het wetsvoorstel artikel 13 ZVW is?
- Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?
- Wat betekent het u voor u:
- zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?
Huidige situatie
- als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?
Huidige situatie
In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een
restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de
kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op
grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om
(een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan
niet buitenlandse) zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een
korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke
hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium
(artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke
vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en
zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar
gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit
heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije
prijsvorming geldt.
Een vergoeding van 50 procent voor
niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een
voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als
criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van
de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor
het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding
voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van
gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens
door het gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.
Wetsvoorstel
Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft
op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de
natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij
niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke
hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het
hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding).
Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal
deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.
Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige
zorg?
In de huidige situatie is het zoals hierboven beschreven dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding
ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en
zorgverzekeraar. In de praktijk komt het echter voor dat de verzekeraar deze
zorg niet vergoedt, met als reden dat de geleverde zorg niet doelmatig en niet rechtmatig
zou zijn. Gedacht kan worden aan de situatie van zogenoemde zorgfraude (d.i.
niet-rechtmatige zorg). De norm voor doelmatige zorg blijkt in de praktijk
echter vaak niet vast te staan. Hoewel de verzekeraar extra criteria mag
hanteren bij de zorginkoop (dus aanvullende eisen in een contract met een
zorgaanbieder mag opleggen), mag de verzekeraar deze criteria niet zonder meer
gebruiken om vast te stellen dat er sprake is van niet-doelmatig verleende
zorg. Met andere woorden, de verzekeraar mag – wanneer zij een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het geheel niet wil vergoeden – niet haar
eigen normenkader aan die niet-gecontracteerde zorgaanbieder tegenwerpen.
Bij de inwerkingtreding van de voorgestelde wijziging van artikel 13 ZVW kan
de verzekeraar niet-gecontracteerde zorgaanbieders betaling weigeren zonder
opgaaf van reden (als verzekerde in natura verzekerd is). In geval de
verzekerde een restitutiepolis heeft moet verzekeraar (zoals momenteel ook)
kosten marktconform betalen. Daarbij blijft de discussie bestaan of een
verzekeraar de niet gecontracteerde zorgaanbieder, op grond van eigen gestelde
criteria (van niet-doelmatige en/of niet-rechtmatige zorg), niet hoeft te
betalen.
De norm van
doelmatige en rechtmatige zorg moet naar onze mening door de betreffende
beroepsgroep worden bepaald eventueel in overleg met andere stakeholders en
niet eenzijdig door de verzekeraars.
Wat betekent het voor u zolang artikel 13 nog niet is
gewijzigd?
Voor het jaar 2014 (zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd)
betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een
zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de
zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het
marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.
Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is
gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen
aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht
op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde
zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.
Wat betekent het voor u als de voorgestelde wijziging
artikel 13 in werking treedt?
Als de voorgestelde wetswijziging (bijvoorbeeld per
1-1-2015) in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen
duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat
de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde
zorgaanbieders (uiterlijk zes weken voorafgaand aan het nieuwe polisjaar). De zorgverzekeraar zal de
volledige kosten van zorg moeten vergoeden als een verzekerde zes weken voor
het einde van het jaar niet had kunnen weten dat een door hem ingeroepen
zorgaanbieder niet gecontracteerd was.
Daarnaast zal na de voorgestelde wetswijziging artikel
13 ZVW niet langer kunnen worden toegepast op de restitutiepolis. Dit betekent
dat als de zorg is verzekerd op basis van restitutie, de verzekerde altijd
recht heeft op een in Nederland gebruikelijke marktconforme vergoeding,
ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet.
Geconcludeerd kan worden dat het zinvol is dat alle
beroepsgroepen zelf proactief criteria opstellen mbt doelmatig en rechtmatige
zorg, in overleg met stakeholders. Hiermee kan worden voorkomen dat
verzekeraars zelf (extra) criteria gaan opstellen op basis waarvan zij niet vergoeden.
Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van
zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis!
Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs
(advocaat)
[1] Brief
Schippers aan TK 13 maart 2014: Commissiebrief inzake Reactie Psychologen
Weerdsingel m.b.t. hinderpaalcriterium.
