Stoelendans rondom verwijsnormering huisartsen?
Zoals in de Miljoenennota is te lezen zullen de zorguitgaven deze kabinetsperiode veruit het hardste groeien van alle overheidsuitgaven. Er is door velen al veel gezegd en geschreven over de negatieve effecten van de voorgestelde bezuinigingen op diverse fronten. Op zich niet heel veel nieuws onder de zon. Maar het recente kabinetsvoorstel om het aantal verwijzingen van de huisarts naar het ziekenhuis te gaan beperken, vond ik wel een interessante.
In het kabinetsbeleid wordt ingezet op verbetering van kwaliteit van zorg. Laten we dan ook vanuit deze redenering beleid maken en niet zomaar normen gaan stellen zonder een gedegen onderbouwing. Ook moet men er voor oppassen niet op de stoel van de professional te gaan zitten. Een belangrijk deel van de deskundigheid van de huisarts is diagnosticeren, beoordelen en op indicatie verwijzen. Bij het normeren van verwijzingen ga je dus eigenlijk beoordelen of een verwijzing wel/niet OK is. Dan ga je toch op de stoel van de huisarts zitten?
De effectuering van de normering is ook een lastige. Heeft de overheid er over nagedacht hoe ze dit wil gaan beoordelen? Zijn er risicofactoren die een voorspellende waarde hebben voor verwijzingen. Met andere woorden, als een huisarts veel patiënten in de praktijk heeft die zo ziek zijn dat ze doorverwezen moeten worden, wil dat niet zeggen dat deze verwijzingen niet goed zijn geweest. De samenstelling van een patiëntengroep kan bepalend zijn voor het aantal verwijzingen en kan sterk variëren. Bij het stellen van normen moet toch worden gecorrigeerd op de samenstelling van het patiëntenbestand? Daarbij heb je ook nog het probleem dat in het verwijsproces vooraf niet altijd duidelijk is of een verwijzing terecht of onterecht is. Beloop van aandoeningen is niet altijd te voorspellen (bv. verdenking appendicitis, moet verwezen worden naar het ziekenhuis, maar is niet altijd een appendicitis). Is dat dan een onterechte verwijzing? Vanuit het oogpunt van de zorgprofessional niet (op klinische criteria is het besluit genomen), maar vanuit het oogpunt van verzekeraar/overheid mogelijk wel. Dit is een extra argument dat de verantwoordelijkheid voor wel/niet verwijzen, maar ook de verantwoordelijkheid om bewust om te gaan met kosten, bij de zorgprofessional ligt, en moet blijven liggen!
Wil je een normering stellen dan moet je ook denken over sanctionering en/of beloning bij het wel/niet behalen van de gestelde doelstelling. Zal dit juist geen perverse prikkel uitlokken om niet te verwijzen en juist contra productief gaan werken? Met andere woorden, het stellen van een limiet aan het aantal verwijzingen kent een aantal risico’s. Wat bijvoorbeeld te doen als de limiet is bereikt en iemand zich met een hartinfarct bij de huisarts meldt? Moet die op straat gaan liggen om toch naar het ziekenhuis te mogen?
De vraag is of de overheid met een verwijsnormering voor huisartsen niet gaat zitten op de stoel van de verzekeraar en/of de huisarts. Het gaat erom dat de overheid moet blijven doen waar ze voor bedoeld is: beleid maken waarin ruimte is voor de zorgprofessional om de eigen verantwoordelijkheid te nemen. Daarbij moet de overheid het publieke belang (goede basiszorg voor iedereen) bewaken en zo nodig de beroepsgroep daarop aanspreken/ bijsturen.
Yvonne van Kemenade,
http://www.yvonnevankemenade.nl/
yvankemenade@wxs.nl
In het kader van het ingezette kabinetsbeleid om de eerstelijns zorg te versterken, en daarmee kosten enigszins in de hand te kunnen houden, wil de overheid een norm (of een streefcijfer dat is niet duidelijk) gaan vaststellen voor het aantal verwijzingen van de huisarts naar het ziekenhuis.
Op zich een logische redenering om te streven patiënten zo veel mogelijk in de eerste lijn te houden. Als mensen met een klacht bij de huisarts komen en de huisarts kan dit zelf behandelen, dan is dat goedkoper dan patiënten door te verwijzen en in het ziekenhuis te laten behandelen. Dat in Nederland de huisarts een poortwachters functie vervult (en gemiddeld 80% van de klachten zelf behandelt en 20% verwijst) is een zeer groot goed, waar menig land met jaloerse ogen naar kijkt. Tot zover kan ik het volgen.
Op zich een logische redenering om te streven patiënten zo veel mogelijk in de eerste lijn te houden. Als mensen met een klacht bij de huisarts komen en de huisarts kan dit zelf behandelen, dan is dat goedkoper dan patiënten door te verwijzen en in het ziekenhuis te laten behandelen. Dat in Nederland de huisarts een poortwachters functie vervult (en gemiddeld 80% van de klachten zelf behandelt en 20% verwijst) is een zeer groot goed, waar menig land met jaloerse ogen naar kijkt. Tot zover kan ik het volgen.
Het kabinet heeft nu plannen om dit aantal verwijzingen van de huisartsen te gaan maximeren op 174 per duizend patiënten (van 20% naar 17,4% als ik het goed begrijp). Hierbij vraag ik mij 2 zaken af af: (1) hoe komt de overheid erbij dat zij hier een norm aan kan gaan stellen en (2) hoe wil men dit gaan effectueren?
Ongeacht wat een ieder van de gezondheidsmarkt vindt, is het de bedoeling van het stelsel dat de professional de zorg aanbiedt en zo goed mogelijk verleent aan de patiënt en de verzekeraar de zorg inkoopt. De verzekeraar zou de zorginkoop/regierol moeten gaan vervullen, of is de overheid in de war en wil deze eigenlijk liever deze rol zelf gaan vervullen?
Ongeacht wat een ieder van de gezondheidsmarkt vindt, is het de bedoeling van het stelsel dat de professional de zorg aanbiedt en zo goed mogelijk verleent aan de patiënt en de verzekeraar de zorg inkoopt. De verzekeraar zou de zorginkoop/regierol moeten gaan vervullen, of is de overheid in de war en wil deze eigenlijk liever deze rol zelf gaan vervullen?
Daarbij komt dat de poortwachters functie van de huisartsen in Nederland naar mijn mening zeer nastrevenwaardig is. Hoe komt men erbij hier ineens een (verlaagde) norm voor te gaan stellen? Wordt er in de huidige situatie overmatig gebruik gemaakt van de 2e lijns zorg en komt dit omdat huisartsen te veel verwijzen?
In het kabinetsbeleid wordt ingezet op verbetering van kwaliteit van zorg. Laten we dan ook vanuit deze redenering beleid maken en niet zomaar normen gaan stellen zonder een gedegen onderbouwing. Ook moet men er voor oppassen niet op de stoel van de professional te gaan zitten. Een belangrijk deel van de deskundigheid van de huisarts is diagnosticeren, beoordelen en op indicatie verwijzen. Bij het normeren van verwijzingen ga je dus eigenlijk beoordelen of een verwijzing wel/niet OK is. Dan ga je toch op de stoel van de huisarts zitten?
De effectuering van de normering is ook een lastige. Heeft de overheid er over nagedacht hoe ze dit wil gaan beoordelen? Zijn er risicofactoren die een voorspellende waarde hebben voor verwijzingen. Met andere woorden, als een huisarts veel patiënten in de praktijk heeft die zo ziek zijn dat ze doorverwezen moeten worden, wil dat niet zeggen dat deze verwijzingen niet goed zijn geweest. De samenstelling van een patiëntengroep kan bepalend zijn voor het aantal verwijzingen en kan sterk variëren. Bij het stellen van normen moet toch worden gecorrigeerd op de samenstelling van het patiëntenbestand? Daarbij heb je ook nog het probleem dat in het verwijsproces vooraf niet altijd duidelijk is of een verwijzing terecht of onterecht is. Beloop van aandoeningen is niet altijd te voorspellen (bv. verdenking appendicitis, moet verwezen worden naar het ziekenhuis, maar is niet altijd een appendicitis). Is dat dan een onterechte verwijzing? Vanuit het oogpunt van de zorgprofessional niet (op klinische criteria is het besluit genomen), maar vanuit het oogpunt van verzekeraar/overheid mogelijk wel. Dit is een extra argument dat de verantwoordelijkheid voor wel/niet verwijzen, maar ook de verantwoordelijkheid om bewust om te gaan met kosten, bij de zorgprofessional ligt, en moet blijven liggen!
Wil je een normering stellen dan moet je ook denken over sanctionering en/of beloning bij het wel/niet behalen van de gestelde doelstelling. Zal dit juist geen perverse prikkel uitlokken om niet te verwijzen en juist contra productief gaan werken? Met andere woorden, het stellen van een limiet aan het aantal verwijzingen kent een aantal risico’s. Wat bijvoorbeeld te doen als de limiet is bereikt en iemand zich met een hartinfarct bij de huisarts meldt? Moet die op straat gaan liggen om toch naar het ziekenhuis te mogen?
De vraag is of de overheid met een verwijsnormering voor huisartsen niet gaat zitten op de stoel van de verzekeraar en/of de huisarts. Het gaat erom dat de overheid moet blijven doen waar ze voor bedoeld is: beleid maken waarin ruimte is voor de zorgprofessional om de eigen verantwoordelijkheid te nemen. Daarbij moet de overheid het publieke belang (goede basiszorg voor iedereen) bewaken en zo nodig de beroepsgroep daarop aanspreken/ bijsturen.
Overheid speel het spel zoals het gespeeld moet worden en blijf op je eigen stoel zitten!
http://www.yvonnevankemenade.nl/
yvankemenade@wxs.nl
.
Helemaal eens met dit betoog.
BeantwoordenVerwijderenVolstrekt van de zotte dat er een verwijsquotum komt in een land waar de eerste lijn sowieso al 80% van alle medische zorg bediend. Bovendien onethisch. Je kunt tegen de 175e patient niet zeggen: Sorry, u hebt een longtumor , maar ik kan u niet verwijzen, mijn verwijzingen zijn op."
Het probleem dat de tweede lijn heeft veroorzaakt (het oprichten van allerlei onzinpoli's en andere overbodige verrichtingen) , wordt zo op het bordje van de huisarts gelegd.
Als je een verwijsquotum voor de huisarts oplegt moet je ook een terugverwijsquotum opleggen aan specialisten. Dat zet pas zoden aan de dijk. Zeker 25% van de patiënten wordt ten onrechte in de tweede lijn gehouden, terwijl ze volgens onze standaarden makkelijk in de eerste lijn kunnen worden behandeld.
Mattees van Dijk
kaderhuisarts