Stoelendans rondom verwijsnormering huisartsen?

Stoelendans rondom verwijsnormering huisartsen?

Zoals in de Miljoenennota is te lezen zullen de zorguitgaven deze kabinetsperiode veruit het hardste groeien van alle overheidsuitgaven. Er is door velen al veel gezegd en geschreven over de negatieve effecten van de voorgestelde bezuinigingen op diverse fronten. Op zich niet heel veel nieuws onder de zon. Maar het recente kabinetsvoorstel om het aantal verwijzingen van de huisarts naar het ziekenhuis te gaan beperken, vond ik wel een interessante.

In het kader van het ingezette kabinetsbeleid om de eerstelijns zorg te versterken, en daarmee kosten enigszins in de hand te kunnen houden, wil de overheid een norm (of een streefcijfer dat is niet duidelijk) gaan vaststellen voor het aantal verwijzingen van de huisarts naar het ziekenhuis.

Op zich een logische redenering om te streven patiënten zo veel mogelijk in de eerste lijn te houden. Als mensen met een klacht bij de huisarts komen en de huisarts kan dit zelf behandelen, dan is dat goedkoper dan patiënten door te verwijzen en in het ziekenhuis te laten behandelen. Dat in Nederland de huisarts een poortwachters functie vervult (en gemiddeld 80% van de klachten zelf behandelt en 20% verwijst) is een zeer groot goed, waar menig land met jaloerse ogen naar kijkt. Tot zover kan ik het volgen.

Het kabinet heeft nu plannen om dit aantal verwijzingen van de huisartsen te gaan maximeren op 174 per duizend patiënten (van 20% naar 17,4% als ik het goed begrijp). Hierbij vraag ik mij 2 zaken af af: (1) hoe komt de overheid erbij dat zij hier een norm aan kan gaan stellen en (2) hoe wil men dit gaan effectueren?

Ongeacht wat een ieder van de gezondheidsmarkt vindt, is het de bedoeling van het stelsel dat de professional de zorg aanbiedt en zo goed mogelijk verleent aan de patiënt en de verzekeraar de zorg inkoopt. De verzekeraar zou de zorginkoop/regierol moeten gaan vervullen, of is de overheid in de war en wil deze eigenlijk liever deze rol zelf gaan vervullen?

Daarbij komt dat de poortwachters functie van de huisartsen in Nederland naar mijn mening zeer nastrevenwaardig is. Hoe komt men erbij hier ineens een (verlaagde) norm voor te gaan stellen? Wordt er in de huidige situatie overmatig gebruik gemaakt van de 2e lijns zorg en komt dit omdat huisartsen te veel verwijzen?

In het kabinetsbeleid wordt ingezet op verbetering van kwaliteit van zorg. Laten we dan ook vanuit deze redenering beleid maken en niet zomaar normen gaan stellen zonder een gedegen onderbouwing. Ook moet men er voor oppassen niet op de stoel van de professional te gaan zitten. Een belangrijk deel van de deskundigheid van de huisarts is diagnosticeren, beoordelen en op indicatie verwijzen. Bij het normeren van verwijzingen ga je dus eigenlijk beoordelen of een verwijzing wel/niet OK is. Dan ga je toch op de stoel van de huisarts zitten?

De effectuering van de normering is ook een lastige. Heeft de overheid er over nagedacht hoe ze dit wil gaan beoordelen? Zijn er risicofactoren die een voorspellende waarde hebben voor verwijzingen. Met andere woorden, als een huisarts veel patiënten in de praktijk heeft die zo ziek zijn dat ze doorverwezen moeten worden, wil dat niet zeggen dat deze verwijzingen niet goed zijn geweest. De samenstelling van een patiëntengroep kan bepalend zijn voor het aantal verwijzingen en kan sterk variëren. Bij het stellen van normen moet toch worden gecorrigeerd  op de samenstelling van het patiëntenbestand? Daarbij heb je ook nog het probleem dat in het verwijsproces vooraf niet altijd duidelijk is of een verwijzing terecht of onterecht is. Beloop van aandoeningen is niet altijd te voorspellen (bv. verdenking appendicitis, moet verwezen worden naar het ziekenhuis, maar is niet altijd een appendicitis). Is dat dan een onterechte verwijzing? Vanuit het oogpunt van de zorgprofessional niet (op klinische criteria is het besluit genomen), maar vanuit het oogpunt van verzekeraar/overheid mogelijk wel. Dit is een extra argument dat de verantwoordelijkheid voor wel/niet verwijzen, maar ook de verantwoordelijkheid om bewust om te gaan met kosten, bij de zorgprofessional ligt, en moet blijven liggen!

Wil je een normering stellen dan moet je ook denken over sanctionering en/of beloning bij het wel/niet behalen van de gestelde doelstelling. Zal dit juist geen perverse prikkel uitlokken om niet te verwijzen en juist contra productief gaan werken? Met andere woorden, het stellen van een limiet aan het aantal verwijzingen kent een aantal risico’s. Wat bijvoorbeeld te doen als de limiet is bereikt en iemand zich met een hartinfarct bij de huisarts meldt? Moet die op straat gaan liggen om toch naar het ziekenhuis te mogen?

De vraag is of de overheid met een verwijsnormering voor huisartsen niet gaat zitten op de stoel van de verzekeraar en/of de huisarts. Het gaat erom dat de overheid moet blijven doen waar ze voor bedoeld is: beleid maken waarin ruimte is voor de zorgprofessional om de eigen verantwoordelijkheid te nemen. Daarbij moet de overheid het publieke belang (goede basiszorg voor iedereen) bewaken en zo nodig de beroepsgroep daarop aanspreken/ bijsturen.

Overheid speel het spel zoals het gespeeld moet worden en blijf op je eigen stoel zitten!

Yvonne van Kemenade,
http://www.yvonnevankemenade.nl/
yvankemenade@wxs.nl

.

Combinatie ondernemerschap en moreel leiderschap essentieel bij innovaties in de zorg!

Combinatie ondernemerschap en moreel leiderschap essentieel bij innovaties in de zorg!

Na een jaar lang columns geschreven te hebben voor FD Selections Zorg komen mijn columns helaas te vervallen, door veranderingen op de FD site.  

Het afgelopen jaar heb ik ervaren dat het erg leuk is onderwerpen en ideeën waar ik mee bezig met anderen te delen en dat het schrijven van columns daar een goed medium voor is. Al zoekende naar een andere medium dat geïnteresseerd zou zijn in het plaatsen van mijn columns, ga ik door met schrijven en plaats in de tussentijd mijn columns op een eigen Webblog (http://www.yvonnevankemenade.blogspot.com/). Ik hoop op even enthousiaste en zinvolle reacties als ik de afgelopen jaar heb mogen ontvangen. U kunt reageren via yvankemenade@wxs.nl.

Combinatie ondernemerschap en moreel leiderschap essentieel bij innovaties in de zorg!

Een combinatie van ondernemerschap en moreel leiderschap zijn noodzakelijke eigenschappen die een leider nodig heeft om innovaties en nieuwe initiatieven in de zorg tot een succes te kunnen maken.

Alleen ondernemerschap is niet genoeg om nieuwe initiatieven in de zorg succesvol weg te kunnen zetten. Ondernemerschap heeft natuurlijk risico’s in zich van falen, maar daar is men doorgaans niet trots op en zal niet breed worden uitgedragen. Terwijl juist deze ervaringen belangrijk leergeld zijn.

Een ondernemer met visie op zorg loopt eigenlijk altijd (logischerwijs) een paar stappen voor op de zittende orde. Dat is nu juist ook één van de kenmerken van een ondernemer, maar is tegelijkertijd ook een valkuil. Een ondernemer in de zorg loopt aan tegen starheid, het bedreigd voelen en vooral het “niet gunnen” (van vernieuwende initiatieven) door de zittende orde. Deze zijn voornamelijk tegen veranderingen en zullen deze dan ook zoveel mogelijk buiten de deur houden. Anders en nieuw is eng, onvoorspelbaar en vraagt om het nemen van actie. Ja, en dat is nu net iets dat niet iedereen kan waarderen.

Gelijk hebben is geheel iets anders dan gelijk krijgen. Om gelijk te krijgen moet je mensen mee krijgen door ze mee te nemen in je ideeën en daar ook de tijd voor willen nemen. Je moet belangen van mensen op 1 lijn zien te krijgen en vooral denken in termen van win-win. Ook de timing is hierbij van groot belang. Als ondernemer moet je een brug kunnen slaan naar de reguliere zorgorganisaties en vooral dingen samen willen doen.

De samenwerking tussen privaat en publiek is hierbij van groot belang. De zittende orde (publiek) zal niet snel veranderen, deze moet worden geprikkeld om tot actie over te gaan. Door als ondernemer op een goede manier aansluiting te zoeken bij deze zittende orde, kunnen beide partijen hier voordeel uit halen. Daarbij zouden bestuurders in de zorg meer lef moeten hebben. Als je altijd netjes binnen de regels blijft, kan je niet vernieuwend zijn! Bestuurders moeten meer moreel leiderschap vertonen, boven het eigen belang uitstijgen, leren de macht te delen en niet alleen denken in termen van hiërarchie en vanuit de interventie. Zij moeten meer gaan denken in sociale netwerken en de sociale omgeving. Met andere woorden meer denken in termen van ‘maatschappelijke legitimiteit’ en ‘moreel leiderschap’. Breder maatschappelijk kijken dus in de plaats van alleen naar de eigen instelling en eigen belang (zie ook FD-column 1 februari 2011).

Om nieuwe initiatieven en/of vernieuwing in de zorg van de grond te krijgen is het dus van belang ondernemerschap te vertonen en risico’s te nemen, je buiten de gebaande paden te begeven, maar vooral ook begrip te hebben voor de zittende orde, de tijd te nemen deze mee te nemen in de plannen en een win-win situatie te creëren.

Als bestuurder heb je ondernemerskwaliteiten nodig, in combinatie met moreel leiderschap en je moet vooral met twee voeten op de grond blijven staan.

Want hoogmoed komt voor de val!

Yvonne van Kemenade, http://www.yvonnevankemenade.nl/.

Huisartsen in Nederland werelds

Huisartsenzorg in Nederland werelds!

Afgelopen week een interessant congres bijgewoond met huisartsen uit wel 80 landen, die elkaar informeren over de laatste ontwikkelingen op hun vakgebied. Bijna alles wetenschappelijk bewezen, hoewel je zeer regelmatig vraagtekens kon stellen bij de onderzoeksopzet, inclusiecriteria en de relevantie van de gevonden resultaten. Twee en halve dag werden er meer dan 300 wetenschappelijke onderzoeken gepresenteerd door onderzoekers uit diverse landen. Inhoudelijk hadden de presentaties niet veel meerwaarde. Toch was het erg leerzaam en had ik het niet willen missen. Het werd mij weer overduidelijk dat wij in NL een zeer goed gezondheidszorgsysteem hebben, waarin hoogstaande medische zorg wordt verleend. De huisartsen hebben in NL een bijzondere (goede) positie in vergelijking met andere landen. De huisartsenzorg staat medisch en beleidsmatig gezien op een hoog niveau. Dit uit zich in een hoge medische standaard, maar ook in de organisatie van en samenwerking in de huisartsenzorg. Waar veel landen nog spreken over huisartsen en de zorg die zij verlenen, wordt in NL gesproken over huisartsenzorg, waarin de huisarts de regiefunctie heeft. Het lijkt een woordspeling, maar in werkelijkheid is het een zeer belangrijk verschil. De huisarts in NL heeft zich de laatste jaren vanuit een geïsoleerde (solistische) positie ontwikkeld naar samenwerken met andere beroepsbeoefenaren al dan niet met taakdelegatie en taakdifferentiatie. Door de zorg die huisartsen verlenen uit te breiden en verbreden, spreken we over huisartsenzorg. Deze huisartsenzorg wordt uiteraard verleend door huisartsen, maar steeds meer in samenwerking met POH-ers en doktersassistenten. Door een verbreding van de huisarts naar huisartsenzorg is versterking van de eerstelijn realiseerbaar. Binnen de huisartsenzorg kan meer en deskundiger zorg worden verleend. Substitutie van zorg van ziekenhuizen naar de eerstelijn kan op deze wijze worden opgevangen. Dat ziekenhuizen (lees medisch specialisten) nog niet erg geneigd zijn patiënten (terug)te verwijzen naar de huisartsen is een kwestie van tijd. Veranderingen leiden nu eenmaal altijd tot weerstand, zeker als er belangen in de het geding zijn. Onderling vertrouwen moet worden opgebouwd, en dat kost ook tijd. Daarbij moet het denken vanuit het eigen belang worden omgezet naar het denken in het belang van de patiënt en de zorg. En ook dit kost tijd. Ook andere partijen hebben tijd nodig in hun rol te groeien. Dat substitutie niet van de grond kan komen zonder duidelijke regierol van de verzekeraar is duidelijk. Maar ook zij zijn groeiende en lerende hierin.

Internationaal bekeken is het helder hoeveel er eigenlijk in een aantal jaren is veranderd en hoe onze zorg zich ten goede heeft ontwikkeld. Wij laten veel landen achter ons, en dat mag best eens beseft worden. Er wordt veel geklaagd in ZorgBV Nederland, maar dit is allemaal erg relatief. We hebben het gewoon hartstikke goed en we mogen heel blij zijn met onze huisartsen en de huisartsenzorg. Zorg kan altijd beter, maar er mag best het besef doordringen dat we wereldse huisartsenzorg hebben in NL, waarin onze huisartsen een belangrijke bijdrage aan leveren.

Yvonne van Kemenade, http://www.yvonnevankemenade.nl/