Vijftig tinten grijs: one- of two-tier bestuursmodel?

Al jaren intrigeert mij het toezichtsmodel bij zorginstellingen (relatie Raad van Toezicht/Commissarissen en Raad van Bestuur). Hoe deze onderlinge relatie daadwerkelijk functioneert openbaart zich vooral in conflictsituaties. Verschillende ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren problemen/spanningen ondervonden, opvallend hierbij vond ik de rol van de leden van de Raad van Commissarissen (RvC). Doordat per 1 januari 2013 een one-tier bestuursmodel mogelijk is geworden voor vennootschappen in Nederland, rijst bij mij de vraag: is dit bestuursmodel zinvol voor organisaties in de zorg, bijvoorbeeld ziekenhuizen?

Een complicerende factor bij ziekenhuizen (waar medisch specialisten niet in loondienst zijn) is dat er sprake is van een ongelijke machtsbalans in de driehoeksverhouding: Raad van Bestuur (RvB) – Medische staf – RvC. De RvC kan alleen de leden van de RvB aanspreken op hun gedrag. Toezichthouders kunnen in gesprek gaan met het stafbestuur, maar hebben geen enkele hiërarchische bevoegdheid richting staf. Bij een conflict kiest de RvC vaak voor de enige mogelijke weg: het ontslag van de bestuurder (veelal na inschakeling van bemiddelaars). Je stuurt immers niet een elftal naar huis. Maar het probleem wordt hiermee niet opgelost, want ook de volgende bestuurder zal tegen dezelfde belangentegenstelling oplopen en zich binnen een paar jaar in dezelfde conflictsituatie bevinden. Pas als RvC en RvB ook zeggenschap krijgt over het beleid of bestuur dat de medische staf voert, kan er (formeel) in conflictsituaties worden op getreden.

Maar naast de complicerende factor van de ongelijke machtsbalans (bij ziekenhuizen), rijst de vraag (voor zorginstellingen in het algemeen) of de RvC wel zijn/haar verantwoordelijkheid op een goede wijze neemt en of er misschien een ander type toezichthouder is vereist? Leden van de RvC (two-tier bestuursmodel) hebben veelal (meer dan) fulltime functies, waarbij de toezichtstaak een nevenfunctie is. De RvC vertoont veelal conflictvermijdend gedrag en intensieve betrokkenheid bij de organisatie kan niet altijd worden verwacht. Bij hoogoplopende conflicten zal ook de eigen positie en goede naam van de toezichthouder in het zorgveld worden meegenomen in de te nemen stappen.

Vanaf 1 januari 2013 is het mogelijk voor (naamloze en besloten) vennootschappen om, naast het two-tier bestuursmodel, te kiezen voor het one-tier bestuursmodel. In een one-tier bestuursmodel (waarbij bestuur en toezicht in één orgaan zijn verenigd), is er geen strikte scheiding tussen de uitvoerende en niet-uitvoerende bestuurders. Bij een two-tier board wordt juist wel een strikte scheiding gehanteerd tussen het bestuur en het toezichthoudend orgaan. Het voordeel van de one-tier board is dat de taken van het bestuur kunnen worden verdeeld over zowel de uitvoerende en niet-uitvoerende bestuurders en dat er meer en gemakkelijker informatie-uitwisseling kan plaatsvinden.

Het voordeel van een one-tier board is dat de niet uitvoerende toezichthoudende bestuurders een grotere betrokkenheid bij de onderneming hebben dan commissarissen bij de two-tier board. De niet uitvoerende toezichthoudende bestuurders nemen namelijk direct deel aan de beraadslaging en besluitvorming van het bestuur, waardoor zij samen met de uitvoerende bestuurders over dezelfde informatie beschikken en directe invloed hebben op de te nemen bestuursbesluiten.

Nadeel van een one-tier board is echter dat de onafhankelijkheid in het geding kan komen, omdat de niet uitvoerend bestuurder zowel collega’s (en salaris ontvangen) als toezichthouders zijn van uitvoerende bestuurders. In zoverre de theorie.

Beide modellen hebben voor- en nadelen en in de praktijk blijken beide steeds meer op elkaar gaan lijken. De laatste jaren zie je dat (in het two-tier model) de RvC steeds meer gebruik maakt van het instellen van verschillende RvC-commissies, die de RvC de gelegenheid geeft veel dichter op de RvB te zitten. Bovendien vergaderen ze vaker en langer/intensiever. Aantal en intensiteit kunnen door RvC ook worden vergroot/verkleind al naar gelang daar behoefte toe bestaat, bijvoorbeeld als het niet goed gaat met het ziekenhuis of op een bepaald onderdeel.

De vraag is of de veronderstelde afstand tussen RvB en RvC in een two-tier model, intensievere betrokkenheid van de laatste in de weg zou staan? En of een one-tier model een garantie is voor een grotere betrokkenheid? Daarbij kan je je afvragen of tijdinvestering iets zegt over de mate van betrokkenheid? Betrokkenheid is denk ik in beide modellen te organiseren.

Vooral de competenties en het gedrag van personen is bepalend voor de mate van betrokkenheid en niet zozeer de wettelijke mogelijkheden en/of structuur.

Wat betreft onafhankelijkheid is er wat voor het two-tier model te zeggen. In een one-tier model is er het risico van (schijn van) onderonsjes tussen collega’s (uitvoerende en niet uitvoerende bestuurders zijn als het ware collega’s binnen de board). In het two-tier systeem is er door de grotere afstand meer kritische onafhankelijkheid mogelijk van de RvC.

Belangrijk is dat men bewust een keuze maakt met een passende invulling/werkwijze. Relevante factoren hierbij zijn de cultuur en identiteit van de organisatie en vooral de competenties en gedrag van personen. Indien het ene model door groei, de toegenomen verantwoordelijkheden of personele wisselingen niet meer past, is een overgang naar (in meer of mindere mate) een ander bestuursmodel het overwegen waard.

De (formele) keuze tussen een one-tier of two-tier model lijkt in de praktijk niet zo zwart - wit te zijn, maar meer een continuüm met wel vijftig tinten grijs.

Leuker kunnen we het niet maken wel professioneler………

“Out of the Box” denken en doen: neem de cliënt als uitgangspunt!

Naar aanleiding van de column “Durft u “out of the box” te denken en doen!, heb ik mooie reacties ontvangen van mensen werkzaam in de zorg (en aanpalende terreinen) die het gewoon doen. Dit sterkt mij in de overtuiging dat we met deze manier van denken en doen de goede weg op gaan. In ZorgBV Nederland merk ik dat velen het met deze denkwijze eens zijn, maar het lastig vinden om het ook echt te gaan doen. Het is lastig om anders te gaan werken als je gewend bent, en zeker om zelf daar een start mee te maken en het niet (geheel) binnen de geldende regels past. Maar diegene die wel durven te doen, moeten dat vooral blijven doen en uitdragen. Bij vernieuwing en innovatie is er altijd een kleine groep die voorop loopt, de meerderheid die er achter aan komt en een kleine minderheid van achterblijvers.

Concrete voorbeelden van hoe de cliënt centraal kan worden gesteld, maakt het misschien tastbaarder om zelf ook stappen in deze richting te ondernemen, ieder vanuit zijn eigen kennis en expertise. In deze column aandacht voor de wijze waarop Femke van Trier-Klijnstra denkt en doet in de jeugdzorg, een mooi voorbeeld, wie volgt?

Auteur: Femke van Trier-Klijnstra

Ook de jeughulpverlening heeft te maken met gefragmenteerde zorg rondom de cliënt/zorgvrager, ook wel 'gefragmenteerde struikelzorg' genoemd. Cliënten struikelen over de breuklijnen in de zorgorganisaties en de daarmee samenhangende financieringssystemen. In de totale keten van jeugdhulpverlening ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van  deze hulpverlening geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende hulpverleningsfragmenten. Met andere woorden, de jeudhulpverlening vraagt om regie. We moeten met zijn allen onze verantwoordelijkheid hierin nemen en de cliënt als zorgvrager als uitgangspunt nemen. Laat je niet het bos insturen door de vele procedures, bureaucratie, en verschillende betrokken instanties, je moet je blijven richten op het oplossen van het probleem waarmee je bezig bent!

In de hulpverlening aan kinderen en hun ouders, zeker in de leeftijdsgroep 0 t/m 4 jarigen, is sprake van een enorme versplintering van betrokken organisatie/instanties, zoals huisarts, Bureau Jeugdzorg, Pleegzorg, GGZ, Thuiszorg, Algemeen Maatschappelijk Werk, De Tussenvoorziening, Consultatiebureau, kinderafdeling ziekenhuis, behandelaar ouders, Stichting Beschermd Wonen Utrecht of Kwintes (woonbegeleiding, schuldhulpverlening, UWV-uitkeringsinstantie, Woningbouwvereniging), Homestart, KDV. Vooral bij de wat complexere problematieken, zijn diverse instanties/hulpverleners betrokken.  Zeker bij een jong kind, met een reflux of voedingsproblemen, veel huilen en angstige ouders, een moeder met bekkeninstabiliteit, een vader die vanwege slechte jeugdervaringen therapie nodig heeft voor zijn PTSS, in de ziektewet zit en er schulden zijn. En dit zijn geen uitzonderingen. Het grotere gevaar bij deze problematieken is dat zorgvrager verzandt in het web van een versnippert hulpverleningsnetwerk en het probleem niet wordt opgelost of zelfs verergert.

Ik ben er van overtuigd dat de crux voor een goede hulpverlening (en daarmee beste gezondheidsuitkomst) zit in: dat een ieder de cliënt/zorgvrager als uitgangspunt moet nemen, en niet de instelling of de methodiek. De afstemming tussen de verschillende onderdelen van de zorg vraagt wel vertrouwen in wat andere instellingen kunnen betekenen in het geheel van de zorgverlening. Rond de cliënt komt de samenwerking en afstemming tot uitdrukking in een regelmatig terugkerend zorgoverleg van betrokkenen samen met de cliënten eens in de 2 à 3 maanden. Ieder weet waaraan wordt gewerkt en kent zijn eigen verantwoordelijkheden, deskundigheden èn grenzen daarin. En elkaar informeren en blijven informeren: met toestemming van de cliënt.

Goede afstemming tussen de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) en eerstelijnszorg vraagt niet een 'tulband model' met een gat in het midden waar de GGz in wegvalt, maar het 'taartpunt model' met een brede eerstelijns basiszorg en tegelijkertijd een puntje GGz met een bindende crème aan elkaar verbonden, zelfs als de ingrediënten verschillende bekostiging hebben. Beter afgestemde zorg tussen Bureau Jeugdzorg afdeling Jeugdbescherming en Infant Mental Health behandeling (IMH) met inzetten van een vrijwillig (onbezoldigd) meeleefgezin zal ertoe bijdragen dat het aantal "uitbuik'plaatsingen en uithuisplaatsingen zal afnemen. Ook het Advies Meldpunt Kindermishandeling (AMK) ziet de positieve resultaten van IMH-behandeling en is enthousiast over het concept MeeleefGezin. Zij stuurden een brandbrief naar GGz-Nederland voor uitbreiding van capaciteit. Uithuisplaatsing voorkòmen zal leiden tot directe kostenbesparingen van minstens € 25.000 voor 1 kind 1 jaar pleegzorg. Laat staan als de 'uitbuik'plaatsing definitief wordt! Daar bovenop komt een extra besparing op specialistische behandeling in de pleegzorg voor de hechtingsstoornissen en trauma's die het gevolg zijn van de vele verplaatsingen van het kind in de pleegzorg.

Als er sprake is van psychiatrische problemen bij aanstaande ouders zal IMH-behandeling in combinatie met een vrijwillig (onbezoldigd) meeleefgezin al tijdens de zwangerschap moeten starten. Als dit in goede samenhang wordt aangepakt, waarbij de steunbehoefte en behandeling van de problemen van de zorgvrager als uitgangspunt worden genomen, kan uithuis/buik/plaatsting en emotionele gevolgschade voor het kind worden voorkomen. 

Een kind heeft recht op het veilig mogen opgroeien bij de eigen ouders. Diverse onderzoeken tonen aan dat daar het belang van het kind ligt. Liever daarin vooruit investeren dan achteraf duurdere zorg noodzakelijk maken om het kind te leren leven met de pijn van het verlies.

Dat geeft de beste zorguitkomsten en gezondheid voor deze specifieke doelgroep van de jongste burgers in de maatschappij. Ook zij kunnen op die manier met hun ouders net als andere burgers deelnemen aan de civil society. Wie volgt?

Schoenmaker blijf bij je leest!

De Nederlandse huisarts als zorginkoper van de zorg, zoals in Groot- Brittannië, een goed idee?

In Nederland is de zorg gefragmenteerd rondom de zorgvrager, ook wel 'gefragmenteerde struikelzorg' genoemd. Vooral bij patiënten met een chronische aandoening is dit een groot probleem. Zij struikelen over de breuklijnen van de zorgorganisaties en de daarmee samenhangende financieringssystemen. Zorginhoudelijk staat de Nederlandse zorg op een hoog niveau. In de totale zorgketen ligt de meerwaarde niet alleen in de kwaliteit van de losse schakels, maar juist in de verbinding, de ketting. Doorontwikkeling van zorg geschiedt door het zoeken naar verbeteringen in de verbindingen tussen de verschillende zorgfragmenten. Met andere woorden, de zorg vraagt om regie!

De huisarts als regisseur en zorginkoper van de zorg, zoals recentelijk ingevoerd in Groot- Brittannie, lijkt een interessante gedachte. De afgelopen jaren zijn daar, in een beperkt aantal regio's, huisartsen (in consortia) grotendeels gaan bepalen hoe het zorgbudget binnen de gezondheidszorg wordt besteed. Sinds kort mogen alle Britse huisartsen dit. Baanbrekend is dat huisartsen niet meer verplicht zijn NHS-instellingen te contracteren. Nu ook private instellingen kunnen worden gecontracteerd, wordt de NHS onder druk gezet om betere zorg te verlenen en bijvoorbeeld wachtlijsten te reduceren. De vraag is echter of die taak wel goed geborgd is bij huisartsen, die naast zorgaanbieders ook ineens zorginkopers moeten zijn?

In de gedachte 'money follows patients' is het helemaal zo gek nog niet om georganiseerde huisartsen naast de inhoudelijke regie ook de zorginkoop te laten doen. De huisarts aan het stuur van de zorg als zorginkoper en regisseur. Geld is namelijk een belangrijke incentive om zorg te sturen. Echter, een dergelijke rolverschuiving - en zeker ook taakverzwaring - heeft bijzonder veel impact op de rollen die huisartsen spelen, de inhoud van het vak, maar ook op de organisatie van de praktijk. Naast de rol die de huisarts zou moeten blijven vervullen als huisdokter (vertrouwd, persoonlijk en continu) voor de generalistische zorg, zal de rol van regisseur, coördinator en zorginkoper het vak ingewikkelder en onoverzichtelijker maken. Daarbij kan de vraag worden gesteld of de zorginkooptaak niet om geheel andere expertise en competenties vraagt dan waar een huisarts voor is opgeleid.

In Nederland is de zorgverzekeraar zich de laatste jaren meer gaan toeleggen op zorginkoop. Naast zorginhoudelijke expertise, zijn hiervoor bedrijfskundige en financiële expertise van belang. De 'black box' van de zorgaanbieders wordt langzaam geopend, door toenemende eisen ten aanzien van transparantie door prestatie-indicatoren, benchmarks en de mogelijkheid van selectieve zorginkoop. De laatste jaren leken zorggroepen (georganiseerde huisartsen) de rol van zorginkoper van keten-DBC's (DM, COPD en CVRM) te gaan vervullen, maar dit is nooit echt van de grond gekomen. Zorggroepen kunnen inhoudelijke (multidisciplinaire) zorgpaden ontwikkelen en afspraken maken over wie, wanneer, welke (kwaliteit van) zorg levert in een bepaald zorgpad (redeneren vanuit de zorginhoud). De financiële afspraken en afwikkeling daarvan kunnen dan gewoon bij de verzekeraar (zorginkoper) plaatsvinden. Hiermee houd je de rol van zorginkoop in één hand houdt - versnippering betekent verhoging van administratieve lasten. Bovendien is het de vraag of de zorginkooprol niet gescheiden moet blijven van de rol als zorgaanbieder. Door gescheiden rollen houdt men elkaar scherp, in de zin dat het gesprek wordt gevoerd over welke zorg, met welke kwaliteit, tegen welke prijs wordt geleverd.

Twee zaken moeten los van elkaar worden gezien: de rol van zorginkoper (de euro's) en de wijze waarop de inhoudelijke regie kan worden gevoerd in de zorg. De huisarts wordt vaak genoemd als de aangewezen persoon om de regie te nemen over de zorg van zijn/haar patiënten. Voor een groot deel van de patiëntenpopulatie is de huisarts daar waarschijnlijk inderdaad de meest geschikte persoon voor. De vraag is wie de regie zou moeten krijgen in de zorg. Logisch zou zijn de regie daar te leggen, wat logisch volgt uit het ziekteproces van patiënten. Voor mensen met veel, meestal eenvoudiger frequent voorkomende aandoeningen lijkt de huisarts de aangewezen regisseur, voor mensen met bijvoorbeeld nierfalen, wat zeldzamer en ingewikkelder is, lijkt de internist de meer aangewezen regisseur. Verschillende zorgprocessen/patiëntengroepen vragen mijns inziens om verschillende beroepsbeoefenaren die de regie nemen.

De huisarts als regisseur van de inhoudelijke zorg lijkt mij in veel gevallen zeker aanbevelingswaardig. Maar de zorginkoop en financiële afwikkeling kan beter gescheiden plaatsvinden bij de zorgverzekeraar, die daarvoor de expertise en organisatie heeft. 

De Britse huisarts als zorgaanbieder en zorginkoper is een interessante gedachte, maar voor Nederland zou ik zeggen: schoenmaker blijf bij je leest!

Yvonne van Kemenade

(Gepubliceerd in digitale nieuwsbrief Zorgmarkt, 30 mei 2013)