Er is bestaat niet één ideaal bekostigingssysteem!

Jaren heb ik (vergelijkend) onderzoek gedaan naar financierings- en bekostigingssystemen in diverse Europese landen. Regelmatig werd mij de vraag gesteld wat nu het beste systeem is? Niet dat ik op zoek was naar een beste systeem, maar meer naar ingrediënten in systemen, maatregelen, ideeën, incentives in de diverse landen waar we in ZorgBV NL misschien weer lering uit zouden kunnen trekken. Ieder Europees land kampt met dezelfde soort problemen in de zorg en ieder zoekt daar binnen zijn eigen landscontext oplossingen voor. Dat je daarbij over de landsgrenzen heenkijkt naar ervaringen elders, kan je zien als een onderdeel in een zoekproces.

Antwoord op de vraag naar het beste systeem was dat er geen beste systeem is. Naast het feit dat  landen ieder met zijn eigen culturele, geografische, politieke en sociaal-economische omstandigheden niet vergelijkbaar zijn en binnen deze landelijke context passende maatregelen nemen, staat het feit dat ieder systeem naast de voordelen ook allemaal nadelen hebben. Er is geen ideaal systeem denkbaar zonder nadelen.

Ditzelfde geldt ook bij de zoektocht naar een nieuw bekostigingssysteem voor bijvoorbeeld de huisartsenzorg. Dat het bekostigingssyteem van de huisartsen eenvoudiger zou moeten (met minder perverse prikkels), zijn we het met zijn alleen denk ik wel over eens. Maar de vraag is natuurlijk: maar hoe en wat dan? Een mogelijke bekostigingsvariant is een  risicogerelateerd abonnementshonorarium voor huisartsen, waarbij vaste inkomsten worden verkregen op basis van een vast bedrag per ingeschreven persoon (abonnementshonorarium). Omdat de gezondheidsrisico’s en daarbij het beslag dat op de huisarts wordt gelegd kan verschillen tussen personen, zou dit verdisconteerd moeten worden in deze vaste inkomsten, om het zo eerlijk en rechtvaardig mogelijk te maken (een  abonnementsbedrag per ingeschreven persoon, risicogerelateerd dus). Dit systeem heeft zijn voordelen in die zin dat het niet productie- en efficiency gedreven is. Anderzijds heeft het niet productie- en geld denken het gevaar in zich dat huisartsen die minder intrinsiek gemotiveerd kunnen zijn niet worden gestimuleerd in het leveren  van (kwalitatief goede) zorg. Een geheel andere bekostigingsvariant is als de huisarts meer als ondernemer wordt gezien en per uur zou worden betaald, uurtje factuurtje. Wel productie en eurogedreven, maar als risico dat dit ten koste zou gaan van de zorg en de intrinsieke motivatie. Ik kan u verklappen dat ook dit voorstel er één wordt met vele nadelen. Zelfs bij het uitwerken van nog tig andere voorstellen zullen er altijd weer nadelen te voorschijn komen.

Gedrag van mensen is soms te voorspellen, maar vaak ook niet. Je kan er nu jammer genoeg niet vanuit gaan dat een ieder het beste voor heeft met ZorgBV NL en zijn eigen belang hier ondergeschikt aan maakt. Mensen handelen vaak (bewust of onbewust) uit eigen belang, hetgeen er toe leidt dat er geen ideaal systeem denkbaar is. Er is misschien wel een ideaal bekostigingssysteem denkbaar, theoretisch, in een laboratoriumsituatie waarin mensen werkzaam in de zorg louter intrinsiek zijn gemotiveerd en het eigen belang daar ondergeschikt aan maken.

Theoretische exercities hebben geen zin zonder de realiteit daarbij onder ogen te houden. Misschien moeten we wel op zoek naar de nuances. Op zich bevatten alle bekostigingssystemen wel iets goeds, maar hebben ook een risico in zich. Maar wellicht dat dit in goede banen te leiden is. Zo kan je vanuit een bekostiging waarin drijfveren ontbreken, zoals denken in productietermen en geld, er voor zorgen dat ze wel worden geregeld. Een kleine prikkel inbouwen in het beloningssysteem om productie en efficiëntie te stimuleren. Andersom kan je ook bij een vrije wijze van bekostiging (gericht op het denken in productietermen en geld) afspraken maken over volumes, zorgbrede beleid en over inzichtelijk maken van de te leveren/geleverde kwaliteit. Veel verschillende systemen kunnen best werken, mist je niet denkt het ideale systeem te hebben en beseft dat je de schaduwkant van het systeem moet managen. Door verschillende bekostigingsvoorstellen uit te werken en te overdenken kan uiteindelijk weloverwogen worden gekozen voor een (combinatie van) systeem. Wel geen ideaal systeem, meer in ieder geval dan wel een systeem waar goed over nagedacht is en waarvan de nadelige effecten zijn ingeschat en worden voorkomen door het maken van aanvullende afspraken.

Een ingekorte versie van deze column is verschenen in Zorgmarkt nr 3, maart 2012, blz 23