Let op: art 13 ZVW
bestaat nog steeds!
Huidige situatie
In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis
(met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis
(alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft
de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van
behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgverleners
vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet
zo groot zijn dat het een-feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium).
Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde
recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een
contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is
niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief
dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een
marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.
Op grond van artikel 13 ZVW kunnen verzekerden met een
naturapolis ook bij een niet- gecontracteerde aanbieder (bijvoorbeeld een ZBC) terecht,
al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de
zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op
basis van Europese jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo
uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een
feitelijke hinderpaal vormt voor het
inroepen van die zorg. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde
verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter
in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de
rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van
de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van
die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor
niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde
zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het
gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.
Wetsvoorstel
Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op
de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de
natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde
zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van
die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan
zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde
zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten
afsluiten.
Een mogelijk niet te onderschatten probleem voor
zorgaanbieders die geen contract kunnen sluiten met een zorgverzekeraar is, dat
zij met een continuïteitsprobleem te maken kunnen krijgen. Hoe vang je immers
als zorgondernemer de klap van een gemist jaarcontract op? Onzeker is of dat
lukt met het verlenen van zorg aan patiënten die een restitutiepolis hebben.
Wat betekent dat voor
u?
Voor het jaar 2013 betekent het voor zorgaanbieders die
geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon
kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar
75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.
Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is
gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen
aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht
op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde
zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.
Hoewel niet verwacht wordt dat de wetswijziging per
1-1-2014 in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen
straks duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd
en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde
zorgaanbieders.
Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van
zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis.
