Afschaffen restitutiepolis: angst of argument?

Een nieuw vraagstuk dat is ontstaan gaat over het afschaffen van de restitutiepolis. De recente aanleiding was het niet-contracteren door Achmea van het Slotervaart ziekenhuis. In de media zijn vanuit verschillende invalshoeken reacties hierop verschenen. Maar waar gaat deze discussie voornamelijk over? Kort gezegd: wat is het bestaansrecht van de in de Zorgverzekeringswet opgenomen restitutiepolis en het recht van restitutie van - een gedeelte van - de kosten van een niet gecontracteerde aanbieder in ‘natura polis'?

Bekend is dat de minister van VWS voorstander van het afschaffen van de restitutiepolis. Het wetsvoorstel dat zij in voorbereiding heeft, moet nog in de Tweede en Eerste Kamer worden besproken. Een eerste vraag die moet worden beantwoord is of dit besluit Europees rechtelijk houdbaar is. Stel dat dit zo is, dan kan de balans vanuit verschillende invalshoeken worden opgemaakt. De vraag is namelijk wat de werkelijke motivatie tot afschaffen of handhaven voedt: domineert emotie (angst) of ratio (argument)? Is er ruimte voor een natuurlijk verlopend proces, en durven we daarop te vertrouwen? 

Alles op een rijtje 
Op de zorgmarkt is de hoofdrol weggelegd voor de driehoek: zorgverzekeraar, zorgaanbieder en  zorgconsument. Wat is voor ieder van deze spelers het eerste effect van wel of geen restitutiemogelijkheid?

1. Geen restitutiepolis/mogelijkheid van restitutie binnen een naturapolis:

• De zorgverzekeraar: versterking van de zorginkooprol van de verzekeraar om alles bepalend te mogen zijn door middel van (selectieve) zorginkoop, verzekerde mogen alleen naar gecontracteerde zorgaanbieders. 
• De zorgaanbieder: alleen als een zorgaanbieder een contract heeft met de verzekeraar, krijgen zorgconsumenten de zorg vergoed. Voor een zorgaanbieder zonder contract staat de continuïteit van de bedrijfsvoering (bestaansrecht) onder druk.
• De zorgconsument: behoudt de keuzevrijheid voor zorgaanbieders, door de mogelijkheid van keuzevrijheid/overstappen van verzekeraar, maar de keuzevrijheid van de directe keuze voor een zorgaanbieder wordt ingeperkt.

2. Wel restitutiepolis/mogelijkheid van restitutie binnen een naturapolis:

• De verzekeraar: mag selectief zorginkopen, maar moet toch de ook niet gecontracteerde zorg (deels) vergoeden aan de verzekerde. De verzekeraar kan ook alleen een restitutiepolis aanbieden en kan er dus voor kiezen geheel geen zorg in de kopen/contracteren.
• De zorgaanbieder: heeft ook zonder contract met de verzekeraar bestaansrecht, als de consument maar zorg bij hem afneemt.
• De zorgconsument: heeft volledige keuzevrijheid en mag zelf bepalen naar welke zorgaanbieder hij/zij gaat (ook niet gecontracteerde zorg), al dan niet volledig vergoed (gerestitueerd). 

Wat brengt het de zorgconsument?

Voor de zorgconsument gelden als belangrijkste criteria:  
1. kwaliteit van zorg, gerelateerd aan kosten;  
2. keuzevrijheid.

Bij hanteren van de restitutiepolis is de keuzevrijheid van de cliënt voor een zorgaanbieder groter. De kosten van een zelfgekozen zorgaanbieder (met/zonder contract) worden (deels) vergoed door de verzekeraar. De vraag is hoe reëel deze keuzevrijheid is gezien het feit dat de keuze voor een ziekenhuis of medisch specialist voornamelijk afhangt van verwijzing door huisartsen, reistijd (bereikbaarheid) en imagovorming (mond-op-mond-reclame). 
Kijkend naar de kosten zijn er steevast de geluiden dat de (administratieve) uitvoering van een restitutiepolis duurder is dan die van een naturapolis. Ook onderhandelt de zorgverzekeraar bij een naturapolis met zorgaanbieders over de kosten (naast kwaliteit). Onder andere door benckmarks hebben verzekeraars deze rol geprofessionaliseerd, met als gevolg meer kostenbeheersing. 

Wat is het effect op de kwaliteit? Door selectieve zorginkoop eist de verzekeraar betere kwaliteit. De volumenormen van bijvoorbeeld CZ heeft een dergelijke beweging op gang gebracht. Er verschijnt licht in de blackbox van zorgkwaliteit. De mogelijkheid van selectieve zorginkoop is een van de middelen om zorgaanbieders in beweging te krijgen. Dit houdt de aanbieder scherp. 

Let wel, afschaffen van de restitutiepolis vraagt om duidelijkheid voor de zorgconsument over welke zorg is gecontracteerd, geen tussentijdse wijzigingen en de mogelijkheid om van verzekeraar te wisselen mochten er wel wijzigingen optreden. Als dit in het contract helder is, komen we aan de essentie van keuzevrijheid. 

Hoezeer wil de overheid dit keuzegedrag sturen via regelgeving over de polissen? Niet dat gezondheid met een auto te vergelijken is, toch om de technische gedachte scherp te krijgen: bij autoschade restitueert de verzekering de kosten bij een gecontracteerde garage, of het schadebedrag wordt uitgekeerd en de verzekerde betaalt zelf. Dit vinden alle betrokken partijen gewoon en werkbaar. De keuze voor een eigen schadeherstelbedrijf is mogelijk, toch wordt daar in de praktijk beperkt gebruik van gemaakt. 

De vraag blijft, onzes inziens, dan ook of er buiten emotie (angst?) argumenten van doorslaggevende betekenis zijn om de restitutiepolis op te heffen. Waarom forceren? Wat is er tegen ruimte en vertrouwen in een natuurlijke proces?   

Dr. Yvonne van Kemenade en dr. Liliane Hopstaken MA, eigenaar Eye-light (organisatie- en bestuursadvies)
(Gepubliceerd in digitale nieuwsbrief Zorgmarkt, 6 mei 2013)