Lopen we hetzelfde pad?

Gezondheid en welzijn van onze ouderen: laat ieder zijn eigen rol en verantwoordelijkheid nemen. Blijf met elkaar in gesprek over wensen, verwachtingen en verbeteringen.


“Goede zorg voor ouderen in de verpleeghuizen draait in essentie om maximaal behoud van zelfrespect en kwaliteit van leven. Zorg die aansluit bij de wensen en mogelijkheden van de cliënt, met warme betrokkenheid van familie en naasten: waardigheid. Zorg die met plezier wordt geleverd door gemotiveerde verzorgenden, verpleegkundigen en behandelaars. Zorg die voldoet aan hun beroepsstandaard geleverd in een beschermde woningomgeving, waar sprake is van: (beroeps)trots. Dat zijn de sleutelelementen voor liefdevolle zorg voor onze ouderen.”

Mooie woorden uit het plan van aanpak kwaliteit verpleeghuizen (VWS 10-2-2015)*. Het probleem is duidelijk en waar we naar toe willen ook. De vraag is hoe gaan we dit aanpakken? Zoals VWS terecht aangeeft is een attitude verandering noodzakelijk van alle mensen betrokken bij de zorg voor ouderen, van de ouderen zelf (en hun naaste), de zorgprofessionals, bestuurders, inspectie en overheid. Maar hoe verander je een attitude? Door, zoals in het plan van aanpak staat beschreven, allerlei regels en procedures te maken en aan te scherpen? Mijn inziens krijg je een attitude verandering door zaken transparant te maken, met elkaar in gesprek te blijven over wensen, verwachtingen en verbeteringen en vooral door onze energie te steken in verbeteringen en positief voorbeeldgedrag. De vraag is: welk pad kunnen we het best lopen op weg naar een liefdevollere zorg voor onze ouderen?

Een ieder betrokken bij de zorg voor ouderen kan en zou zijn/haar bijdrage moeten leveren aan een verbetering van de zorg. Ieder vanuit zijn eigen rol en verantwoordelijkheid. Mijn overtuiging is dat de verandering bottom-up tot stand moet komen. Waardigheid, trots, respect en liefdevolle zorg zijn niet te vangen in (maat)regelen, procedures en sancties. Dat zijn waarden die vanuit de intrinsieke motivatie van mensen betrokken bij de zorg voor ouderen vorm moeten krijgen. Regels en instrumenten van bovenaf (top down) mogen alleen kaders/hulpmiddelen zijn, waarbij moet worden gewaakt voor het demotiverende effect ervan.

Het plan van aanpak van VWS bevat veel vanzelfsprekendheden, waardoor het bij mij een gevoel van wan-trouwen oproept. Zo wordt bijvoorbeeld beschreven dat “er meer moet worden geluisterd naar de wensen van bewoners”, en dat “bij slecht functioneren verpleeghuisdirecties harder op de vingers worden getikt door de Inspectie of op non-actief gezet”. Waarom gebeuren deze zaken niet al lang? En door deze top down benadering, is het de vraag of het gewenste resultaat wordt bereikt. Het lijkt een plan geschreven uit onmacht en wantrouwen, vol met maatregelen die we kunnen controleren en sanctioneren, de vraag is of hiermee niet een gevoel van ‘schiinveiligheid’ wordt gecreëerd.  

Het behoort toch tot de taakstelling van de IGZ om (hoog-risico) instellingen (verpleeghuizen) te bezoeken en monitoren en bij slecht functioneren bestuurders hierop aan te spreken? En de IGZ neemt klachten/meldingen van burgers over slechte verpleeghuiszorg toch allang mee in hun besluit om eventueel een toezichtonderzoek te doen? En is het niet logisch dat de zorgverlener in (regelmatig te houden) gesprekken met de cliënt (en zijn naaste) bespreekt welke zorg of ondersteuning iemand wenst? En logisch toch dat dan ook onderwerpen aan bod komen zoals de spanning die kan bestaan tussen het vermijden van risico’s en de kwaliteit van leven?

Deze noodzakelijke professionalisering en attitude verandering zal door de professionals en hun beroeps-organisaties zelf in gang moeten worden gezet. Daarbij is het de verantwoordelijkheid van de bestuurders van de zorgorganisaties (verpleeghuizen) hun professionals passend te (blijven) scholen, aansturen en aanspreken. Een bestuurder van een zorgorganisatie moet toch als vanzelfsprekend de beste zorg willen leveren ten baten van de gezondheid en welzijn van zijn klanten? Dit is de verantwoordelijkheid van de betreffende bestuurder, en als dit onvoldoende uit de verf komt is het de taak en verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht op hem hierop aan te spreken. Als het goed is blijft de IGZ op afstand, want deze grijpt alleen in als het mis gaat of dreigt te gaan.

Wat inderdaad zou helpen, zoals VWS aangeeft, is dat er meer informatie over de geleverde zorg of nog liever over de gezondheid en welzijn van de ouderen beschikbaar komt (inclusief klantervaringen). Benchmarks (op verschillende punten) op brancheniveau zouden hierbij zeer behulpzaam zijn. Dat zou bestuurders bewust kunnen maken van waar zij verbeteringen kunnen aanbrengen en zij anders scoren dan collega-organisaties, het zou raden van toezicht helpen meer inzicht te krijgen in de zorg die in hun instelling wordt geleverd (waardoor de goede vragen kunnen worden gesteld) en het zou ouderen en hun naasten inzicht geven in welke organisatie het best passend is.

Een lastig punt bij het inzichtelijk maken van klantervaringen is de kwetsbare positie waarin deze groep zit. Dit is een niet te onderschatten probleem. Zelf mag ik ervaren hoe lastig het is om een zorgorganisatie aan te spreken op verbeterpunten in de zorgverlening, laat staan het te hebben over “het in gebreke blijven”. Nadrukkelijk wil ik dit punt noemen, omdat de kwetsbare ouderen die zorg krijgen in een afhankelijke positie zitten t.o.v. hun zorgverleners. Door het uiten van onvrede is er niets menselijkers denkbaar dan dat dat wordt afgewenteld op de kwetsbare ouderen. Een situatie die nog onwenselijker is, waardoor ongenoegen met wollen handschoenen worden geventileerd. Wat het nog lastiger maakt is als de instelling geuite onvrede niet begrijpt en oppakt en vindt dat ze het prima doen. Je komt dan in een vicieuze cirkel terecht waar je lastig uitkomt. Het voelt als geketende zorg.

Verbetering van zorg voor mensen met dementie e/o verpleeghuiszorg moeten we zien als een doorontwikkeling van zorg waarbij alle betrokkenen hun rol en verantwoordelijkheid moeten nemen. Door transparant te zijn en respectvol met elkaar in gesprek te gaan en blijven over wensen, verwachtingen en verbeteringen, moet het toch mogelijk zijn dat we met elkaar hetzelfde pad gaan lopen ten bate van de gezondheid en welzijn van onze ouderen?

*Met waardigheid en trots - Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Plan van aanpak kwaliteit verpleeghuizen, VWS, 10 februari 2015: www.rijksoverheid.nl

Foto: Frank van Beloois, www.foto.vanbeloois.nl, www.academy.vanbeloois.nl

Tekst: Yvonne van Kemenade

Dementie: gelaagde perspectieven op de werkelijkheid

Dementie is een ziekte die vanuit verschillende perspectieven kan worden bekeken, zoals: medisch, psychologisch, epidemiologisch, geografisch, zorg, ethisch, cultureel, maatschappelijk, sociaal economisch en natuurlijk het perspectief van de personen met dementie en hun naasten. Het bewust zijn dat een ieder door een andere bril naar dementie kan kijken, voorkomt dat je langs elkaar heen praat en werkt. Om de zorg voor mensen met dementie te verbeteren moeten we juist de verbinding zoeken tussen deze verschillende zienswijzen, waarbij we de belevingswereld van de persoon met dementie (en hun naasten) als uitgangspunt nemen. 

Medisch gezien is dementie een hersenaandoening met cognitieve stoornissen als gevolg. Dementie wordt gekenmerkt door krimp van de hersenen. Hersencellen gaan al minder goed werken voordat ze sterven, waardoor je de gevolgen van dementie al ziet voordat de hersenen krimpen. Ongeveer 70% van alle mensen met dementie heeft de ziekte van Alzheimer. Bij deze ziekte kunnen de hersencellen steeds minder goed contact maken met elkaar en met de zenuwen die informatie naar en van de hersenen doorgeven. Steeds meer hersencellen verschrompelen, waardoor ze niet meer kunnen functioneren. Andere vormen van dementie zijn onder andere vasculaire dementie, fronto-temporale dementie en Lewy-body-dementie. Voor de ziekte van Alzheimer zijn medicijnen beschikbaar die het proces kunnen vertragen, of bepaalde verschijnselen kunnen verminderen. Voor andere vormen van dementie zijn tot dusver nog geen medicijnen beschikbaar. Bekende risicofactoren voor dementie zijn leeftijd (veroudering), een laag opleidingsniveau, genetische factoren, en factoren die samenhangen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (zoals te hoge bloeddruk en leefstijl). Uit onderzoek in de Verenigde Staten komt naar voren dat eenzaamheid mogelijk leidt tot een grotere kans op de ziekte van Alzheimer.

Psychologisch gezien gaat dementie vaak gepaard met gedragsveranderingen en psychisch lijden zoals verdriet, achterdocht en nachtelijke dwaalpartijen. Hoe ga je om met geheugenverlies en de kennis (de angst) dat je ziekte dementie hebt, waarvan je nare voorbeelden in de omgeving kent/of hebt gekend. Antipsychotica worden vaak gebruikt bij de behandeling van 'onbegrepen gedrag'. Zoals agressie, onrust of dwaalgedrag.

Epidemiologisch gezien wordt op basis van bevolkingsonderzoek geschat dat er 179.000 patiënten met dementie (prevalentie) zijn in NL, 52.700 mannen en 126.400 vrouwen; dat wil zeggen 6,7 per 1.000 mannen en 15,7 per 1.000 vrouwen. Het aantal personen met dementie neemt sterk toe met de leeftijd; tot wel 30-35% van de 85-plussers (RIVM, Nationaal Kompas 2014). Verschillende recente bevolkingsonderzoeken laten een afname zien van het aantal 'nieuwe gevallen' van dementie (incidentie) van 25-30% ten opzichte van de jaren 1980 en 1990. Als de incidentie met 30% afneemt dan nog neemt het aantal mensen met dementie toe de komende jaren. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal personen met dementie tussen 2011 en 2030 met 73% zal stijgen.

Geografisch gezien varieert de prevalentie van dementie in landen van de Europese Unie (EU) van 0,8% in Slowakije, Malta en Ierland tot ongeveer 1,5 % in Italië en Zweden. In Nederland is de prevalentie met 1,0-1,1% iets lager dan gemiddeld in de EU (1,2%). De Europese variatie is een gevolg van verschillen in leeftijdsopbouw van de bevolking (en verschil in registratie). Landen die sneller vergrijzen hebben een hogere prevalentie van dementie.

Vanuit het perspectief van de zorg kan je zeggen dat van de personen met gediagnosticeerde dementie 53% thuiszorg ontvangt. Ook dagbesteding is een veelvoorkomende vorm van ondersteuning; 18% van de patiënten bezoekt gemiddeld één keer per week een dagactiviteiten- dan wel ontmoetingscentrum. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de dagopvang van verpleeg- of verzorgingshuis. In totaal gebruikt 82% van de patiënten met dementie één of meer vormen van professionele zorg.

Bij de ethische vragen die samenhangen met deze aandoening kan je denken aan onder meer autorijden, beslissingsbekwaamheid, deelname aan onderzoek, beperking bewegingsvrijheid en  levenseinde.

Cultureel gezien kan je zeggen dat cultuur en geloof een rol spelen bij het de manier waarop tegen de persoon met de ziekte dementie wordt aangekeken en hoe er mee om wordt gegaan. Zo kan het, opgelegd door geloof en cultuur, een plicht zijn om voor familieleden te zorgen die lijden aan dementie. Vanuit het geloof kan worden verondersteld dat zij in het hiernamaals beloond zullen worden voor hun zorgverlening.

Maatschappelijk kan je zeggen dat in NL de laatste decennia de mantelzorg en maatschappelijke betrokkenheid is veranderd. In de welvaartsmaatschappij waarin wij leven staat onafhankelijkheid en individualisme hoog in het vaandel. De laatste jaren is er weer een tendens gaande de maatschappelijke betrokkenheid en betrokkenheid bij/met elkaar te stimuleren. Mensen met beperkingen en ziekten moeten zo lang mogelijk gewoon onderdeel kunnen uitmaken van de maatschappij (ontmedicalisering). Normaliseren en niet problematiseren.

Dementie wordt ook gezien als een belangrijk sociaaleconomisch probleem. De zorgkosten voor mensen met dementie zijn nu jaarlijks bijna 4 miljard euro. Dat bedrag stijgt in de toekomst alleen maar, omdat er in het vergrijzende Nederland meer ouderen komen, die ook nog eens steeds ouder worden.

Als laatste noem ik hier het perspectief van de personen met dementie en hun naasten. Dementie is volgens artsen en onderzoekers de volksziekte met de hoogste ziektelast voor de patiënt. Bij een ieder zijn de symptomen van dementie net iets anders, en ook hoe men de ziekte ervaart en er mee om gaat. Of en welke zorg men wil ontvangen hangt ook weer af van verschillende zaken, zoals de culturele/religieuze achtergrond, het verleden, medische oorzaak, gezinssamenstelling, waar men woonachtig is, en andere mogelijke contextuele en persoonlijke variabelen e.d.. 

Al deze perspectieven hangen met elkaar samen en grijpen in elkaar. Waar we voor moeten oppassen is dat een ieder vanuit zijn eigen perspectief/werkelijkheid blijft denken en doen. Het heeft meerwaarde al deze (gelaagde) perspectieven in ogenschouw te nemen bij het nadenken over verbetering in de zorg voor mensen met dementie. Deze gelaagde perspectieven vormen samen een completer beeld op de werkelijkheid.

Foto: Frank van Beloois, www.foto.vanbeloois.nl
Tekst: Yvonne van Kemenade

Ontdoen van de ‘on-woorden’: (on)wetend, (on)zeker, (on) macht.…..

Laat de belevingswereld van de persoon met dementie en hun naasten uitgangspunt zijn!

  

Dementie is een grillig ziektebeeld met een niet te onderschatten impact voor diegene die de ziekte heeft en zijn/haar naasten. Vaak merkt iemand met (beginnende) dementie dat er dingen misgaan, maar begrijpt niet precies wat er aan de hand is. Veel mensen met dementie willen zich graag 'goed houden' voor familieleden, vrienden en kennissen en ook voor zichzelf. Het angstbeeld om dementie te krijgen/hebben is bij velen aanwezig. Het voor jezelf herkennen van signalen wil zeker niet zeggen dat je ze ook erkent. Vaak roept dit angst en verdriet op, wat kan leiden tot boosheid, somberheid of pessimisme. Iemand met (beginnende) dementie kan zich anders gedragen dan de omgeving gewend is. Dit kan leiden tot spanningen en irritaties bij partners, familieleden en vrienden.

Het schijnt bij de ziekte te horen dat men de symptomen van de ziekte graag verborgen wil houden. En omdat je zelf niet echt bekend bent met de ziekte, weet je ook niet waar op moet worden gelet, wat er komen gaat en wat kan worden verwacht. Je stuit eigenlijk iedere keer weer op andere onaangename verrassingen. Iedere keer kom je er te laat achter wat er eigenlijk gaande is. Juist dit onontgonnen pad van iedere keer weer onaangename verrassingen is een heel verdrietige en ook een emotionele periode. De persoon met dementie is steeds moeilijker te bereiken, waardoor er beetje bij beetje afscheid wordt genomen van de persoon die hij of zij was. Het gevoel dat het leven langzaam ontglipt.

Juist in deze periode van onwetendheid, waarin iedere keer weer onaangename dingen gebeuren, is het belangrijk dat informatie en ondersteuning beschikbaar is. Door het niet weten waar je welke informatie moet zoeken en doordat je van het kastje naar de muur wordt gestuurd (bij wie moet je waar zijn?) neemt het gevoel van onzekerheid en machteloosheid toe. Het gevoel er alleen voor te staan, met andere woorden het gevoel ‘door de zorg geketend’ te zijn. In een mooie reactie op mijn eerdere column gaf Jacques Smeets (beroepseer.nl) aan dat “bij mensen die de zorg (nog) niet (dringend) nodig hebben, of dat in ieder geval zo ervaren, de meeste last hebben van ‘ketens’. Zij zijn zich totaal niet bewust van het feit dat zij zichzelf ‘ketenen’”. Daarbij komt het gevoel constant achter de feiten aan te lopen. Proefondervindelijk moet je alles ervaren, niemand die je daarbij helpt of op attendeert. Hetgeen eigenlijk vreemd is want er zijn inmiddels 260.000 mensen met dementie in Nederland (en het aantal zal de komende jaren sterk toenemen). Er zou toch ergens ‘warme’ informatie en expertise beschikbaar moeten zijn over het mogelijke verloop van de ziekte en zaken waar je op moet letten. Met ‘warme’ informatie bedoel ik niet de literatuur en geschreven folders, maar de persoonlijke toepassing in gesprekken, waarin de informatie praktisch op de betreffende situatie (die voor een ieder heel verschillend kan zijn) wordt besproken en uitgelegd. Want lezen is iets anders dan begrijpen. En als je het begrijpt wil dat nog niet zeggen dat je het herkent in jou specifieke situatie. En erkenning of eigenlijk juist de ontkenning, zorgt weer voor een vertekend begrip van de informatie.

Het voelt persoonlijk als een vrij eenzaam proces, waarbij je in eerste instantie denkt dat je de enige bent die zich zo machteloos, onzeker en onwetend voelt. Omdat ik mij ernstig zorgen maak over de zorg voor ouderen en mensen met dementie ben ik ook professioneel gezien zoekende naar een weg om mijn bijdrage te leveren aan een verbetering van gezondheid en welzijn van ouderen. In dit dubbele zoekproces is herkenning door anderen gelijk een erkenning van de weg die we zouden kunnen gaan bewandelen. Ik geloof in 'een opstand maar dan anders', zoals zo mooi verwoord door Binjamin Heyl in een reactie op mijn eerdere column (beroepseer.nl). In die zin ‘anders’ dat een ieder constructief en proactief aan de slag gaat. Met alleen roepen dat het anders moet komen we niet verder, want er zijn geen hapklare oplossingen. Dat is denk ik ook juist de zorg die we voelen. We zullen dit met verenigde krachten moeten doen en mensen werkzaam in de zorg en de ouderen zelf (e/o hun naasten) zouden daarin het voortouw moeten nemen (gewoon op lokaal niveau). Alleen zij weten waar de behoefte en wensen liggen. Belevingsgerichte zorg (of persoonsgerichte zorg) is een mooi woord, laat de beleving van de ouderen en hun naasten dan ook uitgangspunt zijn.

Als iedereen betrokken bij of werkzaam met mensen met dementie ‘in opstand komt maar dan anders’, in de zin van het continu bewust bezig te zijn met de beleving van ouderen (en zijn naasten), en dat in alle doen en handelen als uitgangspunt neemt, dan zullen de ‘on-woorden’ vanzelf minder beladen worden.

Deze column is gebaseerd op mijn eigen ervaring. Hetgeen niet wil zeggen dat het een gedeelde ervaring is van een ieder, maar waarschijnlijk wel herkenbaar voor velen. Gelukkig zijn er ook ervaringen en voorbeelden waar echt sprake is van belevingsgerichte (keten)zorg, hetgeen het verdriet niet minder maakt, maar wel dragelijker.

Foto: Frank van Beloois, www.foto.vanbeloois.nl

Ouderenzorg: toch u ook uw zorg?

Beste Lezer, 

            "The best way to predict the future is to create it."

            Abraham Lincoln

Ik schrijf deze brief aan u als collega, kind, ouder en/of partner. Van heel dichtbij mag ik meemaken wat het is om oud te worden en wat het is als je geheugen je ernstig in de steek laat. Naast de emotionele rollercoaster van dit verouderings- en ziekteproces, kom je terecht in een doolhof van hulpverleners, indicatieorgaan, zorgkantoor, procedures en regels die soms tot wanhoop leiden. De in beleidstermen zo mooi genoemde "keten van de (dementie) zorg" geeft een machteloos "geketende zorg"-gevoel. De losse schakels zijn er wel, maar de olie ontbreekt om de ketting te kunnen maken. Komt dit u bekend voor?

Ik schrijf deze brief aan u als persoon: omdat de gezondheid en welzijn van ons allen, onze familie, vrienden en kennissen, voorop staat. Van dichtbij ervaar ik hoe men verstrikt kan raken in de zorg, hetgeen vooral ten koste gaat van de gezondheid en welzijn van (kwetsbare) ouderen. Met deze brief wil ik al die kwetsbare ouderen een stem geven die het zelf niet kunnen of willen laten horen of niet meer kunnen laten horen, omdat ze inmiddels zijn overleden.

Vindt u ook dat de gezondheid en welzijn van ouderen ons allemaal aangaat?

Ik schrijf deze brief aan u als collega: omdat ik vind dat de aansluiting binnen en tussen beleid, wetenschap en praktijk van het zorgveld beter kan. De zorg in NL behoort tot één van de beste van Europa en daar mogen we heel trots op zijn. Door de noodzakelijke stelselveranderingen om de zorg betaalbaar te houden, blijven we de zorg doorontwikkelen. Vanuit verschillende rollen (als wetenschapper, beleidsmaker, zorgaanbieder, bestuurder, adviseur, toezichthouder en dochter van een moeder met dementie) heb ik de afgelopen 26 jaar met veel plezier een bijdrage mogen leveren aan verbetering van zorg ten baten van de gezondheid en welzijn van mensen. En in alle eerlijkheid: ik heb een duidelijke visie op de curatieve zorg en heb aardig in beeld wat en hoe we daarin kunnen verbeteren de komende jaren, maar over de ouderenzorg maak ik mij ernstig zorgen. Ik kan u dus geen hapklaar antwoord geven op de vraag wat er moet gebeuren om de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Sterker nog, mijn idee is dat niemand afzonderlijk hiervoor de oplossing heeft. Mensen werkzaam in beleid, wetenschap en het zorgveld en de kwetsbare ouderen zelf (en hun mantelzorgers) hebben afzonderlijk wel heel veel kennis, ervaring en ideeën. Volgens mij zit de oplossing in de verbinding tussen de doe- en denkkracht van deze verschillende deskundigheden.

Denk u ook dat we met gezamenlijk denk- en doe-vermogen een heel eind gaan komen?

Ik schrijf deze brief aan u om te vragen of u bereid bent om in gezamenlijkheid (met een gezamenlijke betrokkenheid en verantwoordelijkheid van een ieder) te gaan werken aan een verbetering van de ouderenzorg. En met gezamenlijkheid bedoel ik ook echt gezamenlijkheid. Een maatschappelijk probleem, zoals de ouderenzorg, is een probleem waarbij we gebruik kunnen maken van het collectieve doe- en denkvermogen (in beleid, wetenschap en zorgorganisaties) en waarin we vooral de mensen werkzaam in het zorgveld en de ouderen zelf (en/of hun naasten) een duidelijke stem moeten geven. Stapje voor stapje, want de weg die we gaan bewandelen kennen we nog niet en waar we precies gaan uitkomen ook niet.

Vindt u het een poging waard om samen met de betrokken zorgverleners en de ouderen (e/o naasten) aan de slag te gaan, in de plaats van af te wachten wat de overheid en anderen gaan doen?

Deze brief is geschreven aan u als lezer. Met gezamenlijke denk- en doe-kracht moeten we toch een heel eind kunnen komen. Het is een probleem dat een ieder aan gaat en waar we met zijn allen aan kunnen meewerken. Verbetering van ouderenzorg bereik je niet door meer/andere regelgeving, het is te gemakkelijk om richting het ministerie te wijze en achterover te leunen. Laten we als zorgveld zelf het initiatief nemen. Blijf in je kracht ben proactief en wijs niet naar een ander, maar kijk wat jezelf kan bijdragen. In de plaats van te klagen over omstandigheden, ga je aan de slag en zorg gewoon voor nieuwe. Of zoals Lincoln zei: "The best way to predict the future is to create it.".

Doet u mee?

Reacties zijn welkom op yvankemenade@wxs.nl

Met vriendelijke groeten,

Yvonne van Kemenade

Huisartsenbekostiging: de kracht van eenvoud!

Als de inzet in uren die momenteel wordt gevraagd voor het doen van juiste registratie en declaraties wordt aangewend voor zorg, zal dat een verademing zijn voor de huisartsen en ten goede komen aan zorg voor hun patiënten. We zijn dus op zoek naar een eenvoudiger systeem, dat de zorgzwaarte verschillen van patiënten rechtvaardigt en een systeem dat beter aansluit bij de veranderende zorgvraag (kwaliteit/uitkomsten van zorg en samenwerking bevordert, gericht is op gezondheid in de plaats van ziekte etc...) en vooral ook administratief eenvoudig is. Met andere woorden, het inrichten van een eenvoudig systeem met een gelijk speelveld voor huisartsen, gericht op gezondheid van mensen, waardoor recht wordt gedaan aan kostenverschillen als gevolg van verschillen in gezondheid van patiënten[1].

Huidige huisartsenbekostiging

De huisartsenbekostiging is de afgelopen jaren steeds complexer en ingewikkelder geworden[2].

Voor 2006 werd de huisarts betaald middels een abonnementstarief voor de ziekenfondspatiënten en per consult voor particuliere patiënten. In het huidige stelsel hebben huisartsen een uitgebreid scala aan inkomstenbronnen. De basis is het abonnementstarief dat huisartsen ontvangen voor alle ingeschreven patiënten. Daarbij krijgen ze bij ieder patiëntenbezoek een consult (of visite) vergoed. Voor niet ingeschreven patiënten kan een passantentarief in rekening worden gebracht. Verder kunnen afhankelijk van de behandeling voor verschillende verrichtingen aparte tarieven in rekening worden gebracht. Hiervoor heeft iedere huisarts een basiscontract met de zorgverzekeraar, het zogenaamde M&I contract. Dit contract wordt jaarlijks regionaal uitonderhandeld met de preferente verzekeraar (en werd t/m vorig jaar door de andere verzekeraars gevolgd). Sinds een paar jaar hebben huisartsen ook te maken met de keten-Diagnose-Behandel-Combinatie (keten-DBC) bekostiging voor chronische zorg, zoals Diabetes Mellitus, COPD en CVRM. Voor het participeren in deze keten-DBC-programma’s krijgen huisartsen een aparte vergoeding voor geleverde diensten (vaak via de zogenaamde zorggroepen). Door taakdifferentiatie, welke wordt gestimuleerd met de inzet van een praktijkondersteuner huisarts (POH) en een doktersassistente (DA), heeft de huisartsenpraktijk aanvullend te maken met de financiering POH-Somatiek (verdisconteerd in keten DBC of M&I contract) en POH-Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) en kan voor de DA consulten in rekening worden gebracht. Daarbij kunnen huisartsenpraktijken in aanmerking proberen te komen voor de zogenaamde GEZ-gelden (geïntegreerde eerstelijns zorg) in het kader van de samenwerking met andere eerstelijns zorgaanbieders. Een lappendeken aan declaratie mogelijkheden dus!

Huisartsenbekostiging vanaf 2015: 3 segmenten

Per 1 januari 2015 wordt de eerst stap gezet in de nieuwe huisartsenbekostiging via het 3-segmenten model: 

Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg (S1/75%): bij invoering zal het bestaan uit de huidige combinatie van (gedifferentieerde) inschrijftarieven en consulten (maximum tarieven). Ook de huidige bekostiging van de POH-GGZ (module en consulten) zal bij invoering blijven bestaan. Bedoeling is dat de bekostiging van aparte consulten op termijn komen te vervallen.

Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg (S2/15%): zal bij invoering bestaan uit 3 onderdelen:

a. de zogenaamde keten DBC's DM, VRM en COPD/astma. POH-S blijft integraal onderdeel van de ketens,

b. nieuwe (elementen van) ketens, waarbij landelijk overeenstemming is over aanpak en zorgstandaarden. Hierbij kan je bijvoorbeeld denken aan een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen. Streven is hiervoor in 2016 de eerste stappen te nemen,
c. GEZ-module wordt nog gehandhaafd.

Voor bekostiging segment 2 is een overeenkomst nodig tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Dit segment kent een vrij tarief, tenzij uit nadere analyse/uitwerking blijkt dat een gereguleerd tarief beter aansluit bij de kenmerken van dit segment. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de bekostiging van segment 2 gebeurt via een tarief per patiënt naar zorgzwaarte. Op basis van epidemiologische kenmerken wordt deze populatie gesegmenteerd (bijv. licht-midden-zwaar) om te komen tot kostenhomogene groepen waarop wordt ingekocht. Ook niet-programmatische multidisciplinaire zorg (GEZ, deel POH-GGZ, meekijkconsult) wordt bekostigd via dit segment met een tarief per verzekerde.

Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing (S3/10%): biedt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in de andere twee segmenten en om vernieuwing te stimuleren. Dergelijke afspraken kunnen betrekking hebben op bijvoorbeeld: doorverwijzen, doelmatig voorschrijven, diagnostiek, service en bereikbaarheid. Verder is het streven per 2015 onderscheid te maken in 3 prestaties (vrije tarieven) om lokale initiatieven mogelijk te maken op het gebied van e-health, (medisch specialistische) consultatie (zgn meekijkconsult) en de prestatie zorgvernieuwing. Dit segment kent net als Segment 2 een vrij tarief en is alleen onder voorwaarde van een overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te declareren. Idee is dat de huidige M&I verrichtingen en modules worden afgebouwd en (op termijn) komen te vervallen.

Tabel 1: Huidige bekostiging huisartsen vs nieuwe bekostiging in 3-segmenten

In Segmenten	Huidige bekostiging
Segment 1 - basishuisartsenzorg - monodisciplinair - maximumtarieven - gediff. inschrijftarief - (t/m 2017) consulten	Inschrijving (gediff. Maximtarief per verzek) Consult (max tarief per verrichting) Passanten (max tarief per verrichting) POH somatiek (Onderdeel van ketenzorg of M&I-module)
Segment 2: - programmatische zorg - multidisciplinair - DM2, VRM, COPD - vrije tarieven, tenzij … - contract-vereiste	POH GGZ (inschrijving + consulten, max.tarief)  GEZ (Vrij tarief per verzekerde) Meekijkconsult (alleen bij POH-GGZ, inschrijftarief) Coord Ketenzorg (vrij tarief per patiënt) Multidsicp ketenzorg (vrij tarief per patiënt)
Segment 3: - uitkomsten belonen - vernieuwing stimuleren - vijf specifieke domeinen - vrije tarieven - contract-vereiste	M&I verrichtingen (vrij tarief per verrichting) M&I modules (vrij tarief per verrichting) Innovatie (vrij tarief)

(bron: NZa)

Terug naar de eenvoud!

De huidige bekostiging van huisartsenzorg is, zoals beschreven, te complex en is toe aan een doorontwikkeling, voor een betere aansluiting bij veranderende zorgvraag/gezondheid en de ontwikkeling van een sterkere eerstelijnszorg. Maar wel moet ervoor worden gewaakt dat de nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg (het 3-segmenten model) ook praktisch en realistisch is en de genoemde doelen van bevordering van samenwerking en denken en handelen in het kader van gezondheid (ipv ziekte) ook daadwerkelijk worden ondersteunt.

Het gevaar bestaat namelijk dat de nieuwe bekostiging vooral door mensen wordt bedacht die wat verder van de zorgpraktijk afstaan, die weinig idee hebben voor de praktische consequenties. Zo kan,  met alle goede bedoelingen, de huisartsenbekostiging juist complexer worden in de plaats van makkelijker en eenvoudiger. Verzekeraars moeten vooral ook kijken naar praktische uitvoerbaarheid en eenvoud voor de huisarts.

Er zijn al geluiden in het land te horen dat verzekeraars (landelijk/regionaal georiënteerd respectievelijk klein/groot regionaal marktaandeel) de segmenten met eigen beleid willen gaan invullen (met een veelheid aan betaaltitels en verantwoordingscijfers?) en niet meer (automatisch) volgen. Voor huisartsen zou dat betekenen dat zij per patiënt apart moeten gaan declareren afhankelijk van waar de patiënt is verzekerd. Voor de verzekeraars met een relatief groot regionaal marktaandeel is het logisch dat zij (in samenwerking met de regionale huisartsen) beleid maken en contracteren. Maar voor de verzekeraars met een relatief laag regionaal marktaandeel (wat is relatief laag <15%, <20%?) is dat niet vanzelfsprekend. Aan de ene kant is het zorgstelsel zo ingestoken dat het juist de bedoeling is dat zorgverzekeraars meer met elkaar concurreren en dus eigen beleid maken en uitvoeren. Aan de andere kant leidt dat voor de kleinere verbanden van zorgprofessionals/ huisartsen tot een complexere administratie en registratie. Concreet zou dat betekenen dan een huisarts eerst kijkt waar de patiënt is verzekerd, om te kijken op welke zorg de patiënt recht heeft, waarna de huisarts afhankelijk van de zorgverzekering de gecontracteerde zorg verleent en declareert (omdat er andere contracten en dus zorg aan ten grondslag liggen). Voor de basis huisartsenzorg (segment 1) zal dit geen problemen opleveren, maar wel voor bijvoorbeeld de segmenten 2 en 3. En juist in segment 2 zitten de kwetsbaardere personen (chronisch zieken en kwetsbare ouderen), waarbij de huisarts gewoon de beste zorg wil verlenen, ten bate van de gezondheid en welzijn van die persoon. 

Wij zouden verzekeraars willen vragen en uitdagen bij de vormgeving van hun (3-segmenten) beleid de eenvoud van bekostiging bij de huisartsenzorg terug te brengen en gezamenlijk (met de huisartsen) te bezien of vanuit ieders passie voor de zorg dit tot een succes kan worden gebracht. Dat de bekostiging anders moet is duidelijk. Zie het als een uitdaging om met elkaar een praktisch uitvoerbaar bekostigingssysteem te ontwikkelen, dat recht doet aan de inzet en resultaat (het liefst uiteindelijk uit te drukken in gezondheid van mensen) van de geleverde inspanningen. Ik weet dat praten makkelijker is dan daadwerkelijk doen. Vandaar dat wij graag met u de uitdaging aangaan om mee te helpen met de vormgeving van een eenvoudiger huisartsenbekostiging: de kracht van eenvoud!

Yvonne van Kemenade en Frank van Kemenade (huisarts te Helden)

---

[1] Een risicogerelateerd abonnementshonorarium voor huisartsen, 17 juni 2011, Financieele Dagblad Selections (te downloaden op yvonnevankemenade.nl)

[2] De kracht van de eenvoud, 18 mei 2011, Financieele Dagblad Selections (te downloaden op yvonnevankemenade.nl) 

Wijziging Artikel 13 ZVW versterkt de positie van de verzekerde?!

De knijper staat voor de zorg die we gewend zijn. Wat er van de knijper over is, staat voor de zorg die over blijft. Maar voor wie is dat een probleem? Is dit een continuïteitsprobleem voor zorgverzekeraars of een probleem voor patiënten zonder restitutieverzekering?

Foto: Frank van Beloois,
www.foto.vanbeloois.nl

Onlangs heeft minister Schippers een brief aan de Tweede Kamer[1] gestuurd waarin zij ingaat op de wijziging van artikel 13 ZVW. Omdat het best een lastig onderwerp is, hebben wij een al eerder gepubliceerde column geactualiseerd. Naast het wel/niet vergoeden van zorgaanbieders, speelt hierbij ook de discussie over de vraag of de verzekeraar eenzijdig de norm mag bepalen van doelmatige en rechtmatige zorg? Wij hopen dat u na het lezen van deze column goed geïnformeerd bent over de consequenties voor u van de voorgestelde wijziging artikel 13 ZVW.

Met betrekking tot de wijziging artikel 13 ZVW gaan wij in op:

- Huidige situatie
- Wat houdt het wetsvoorstel artikel 13 ZVW is?
- Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?
- Wat betekent het u voor u:

                  -  zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?

- als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?

Huidige situatie

In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde (al dan niet buitenlandse) zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.

Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.

Wetsvoorstel

Er is een wetsvoorstel ingediend dat betrekking heeft op de wijziging van artikel 13 ZVW (artikel 13.1), hetgeen zou betekenen dat de natura-zorgverzekeraar zelf mag bepalen (in zijn zorgpolis) of hij bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt, en zo ja, tot welke hoogte. De hoogte van die vergoeding kan lager liggen dan het hinderpaalcriterium aangeeft en kan zelfs 0% zijn (geheel geen vergoeding). Wanneer een consument te allen tijde zijn zorgkosten vergoed wil krijgen, zal deze een restitutieverzekering moeten afsluiten.

Wie bepaalt de norm van doelmatige en rechtmatige zorg?

In de huidige situatie is het zoals hierboven beschreven dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. In de praktijk komt het echter voor dat de verzekeraar deze zorg niet vergoedt, met als reden dat de geleverde zorg niet doelmatig en niet rechtmatig zou zijn. Gedacht kan worden aan de situatie van zogenoemde zorgfraude (d.i. niet-rechtmatige zorg). De norm voor doelmatige zorg blijkt in de praktijk echter vaak niet vast te staan. Hoewel de verzekeraar extra criteria mag hanteren bij de zorginkoop (dus aanvullende eisen in een contract met een zorgaanbieder mag opleggen), mag de verzekeraar deze criteria niet zonder meer gebruiken om vast te stellen dat er sprake is van niet-doelmatig verleende zorg. Met andere woorden, de verzekeraar mag – wanneer zij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het geheel niet wil vergoeden – niet haar eigen normenkader aan die niet-gecontracteerde zorgaanbieder tegenwerpen.

Bij de inwerkingtreding van de voorgestelde wijziging van artikel 13 ZVW kan de verzekeraar niet-gecontracteerde zorgaanbieders betaling weigeren zonder opgaaf van reden (als verzekerde in natura verzekerd is). In geval de verzekerde een restitutiepolis heeft moet verzekeraar (zoals momenteel ook) kosten marktconform betalen. Daarbij blijft de discussie bestaan of een verzekeraar de niet gecontracteerde zorgaanbieder, op grond van eigen gestelde criteria (van niet-doelmatige en/of niet-rechtmatige zorg), niet hoeft te betalen.

De norm van doelmatige en rechtmatige zorg moet naar onze mening door de betreffende beroepsgroep worden bepaald eventueel in overleg met andere stakeholders en niet eenzijdig door de verzekeraars.

Wat betekent het voor u zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd?

Voor het jaar 2014 (zolang artikel 13 nog niet is gewijzigd) betekent het voor zorgaanbieders die geen contract hebben met een zorgverzekeraar, dat ze de geleverde zorg gewoon kunnen facturen bij de zorgverzekeraar (of patiënt) en dat de zorgverzekeraar 75-80% van het marktconforme- of maximumtarief moet vergoeden.

Verder is het zo dat zolang artikel 13 ZVW niet is gewijzigd, de polissen die zorgverzekeraars gaan aanbieden dienen te voldoen aan het hinderpaal-criterium, en hebben consumenten (bij een naturapolis) recht op vergoeding van de kosten (75-80%), ook van niet-gecontracteerde zorgaanbieders door de betreffende zorgverzekeraar.

Wat betekent het voor u als de voorgestelde wijziging artikel 13 in werking treedt?

Als de voorgestelde wetswijziging (bijvoorbeeld per 1-1-2015) in werking treedt, zullen zorgverzekeraars in hun naturapolissen duidelijk moeten aangeven welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd en wat de hoogte is van de vergoeding die zij geven voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders (uiterlijk zes weken voorafgaand aan het nieuwe polisjaar). De zorgverzekeraar zal de volledige kosten van zorg moeten vergoeden als een verzekerde zes weken voor het einde van het jaar niet had kunnen weten dat een door hem ingeroepen zorgaanbieder niet gecontracteerd was.

Daarnaast zal na de voorgestelde wetswijziging artikel 13 ZVW niet langer kunnen worden toegepast op de restitutiepolis. Dit betekent dat als de zorg is verzekerd op basis van restitutie, de verzekerde altijd recht heeft op een in Nederland gebruikelijke marktconforme vergoeding, ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet.

Geconcludeerd kan worden dat het zinvol is dat alle beroepsgroepen zelf proactief criteria opstellen mbt doelmatig en rechtmatige zorg, in overleg met stakeholders. Hiermee kan worden voorkomen dat verzekeraars zelf (extra) criteria gaan opstellen op basis waarvan zij niet vergoeden.

Wilt u als consument volledige keuzevrijheid van zorgaanbieders behouden, dan kan u altijd kiezen voor een restitutiepolis!

Yvonne van Kemenade & Jan-Koen J.M. Sluijs (advocaat)

---

[1] Brief Schippers aan TK 13 maart 2014: Commissiebrief inzake Reactie Psychologen Weerdsingel m.b.t. hinderpaalcriterium.

Bestuur in de zorg moet op de schop

Ruim 5 jaar geleden heb ik samen met Jan Moen bijgaande artikel in het Financieele Dagblad geschreven over de herijking van de driehoeksverhouding tussen bestuur, medische staf en toezicht. Omdat het nog steeds actueel is wil ik u er graag nog eens attent op maken. 

De vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg (NVZD) meldde dat er dit jaar (lees 2008) al vijftig zorgmanagers zijn weggestuurd. Is de ontslaggolf in de zorg een kwestie van incompetente bestuurders of is er meer aan de hand? In de media wordt het gebrek aan competenties van de bestuurders naar voren geschoven als oorzaak voor het groot aantal ontslagen zorgmanagers. Wie de casuïstiek wat beter onder de loep neemt, moet constateren dat de oorzaak niet alleen ligt in het competentieprofiel, maar ook in het governance-model. Tijd voor een nieuwe besturingsstructuur en daarbij behorend spelconcept.

In vrijwel alle ontslaggevallen van bestuurders van ziekenhuizen is er sprake van een vast patroon: er is  toenemende spanning tussen de Raad van Bestuur en de medische staf (meestal vertegenwoordigd in een stafbestuur) over besluitvorming en positiemacht. Immers, het voeren van een strakker financieel beleid (gedwongen door een veranderende zorgmarkt) staat steeds vaker op gespannen voet met medisch inhoudelijke wensen. Als deze twee partijen met ‘tegengestelde’ belangen niet samen tot besluiten komen, ontstaat er een conflict. Zeker als de bestuurder zich niet bewust is van het feit dat zijn gedragsstijl daarbij ook niet acceptabel en effectief is. De medisch specialisten hebben (bij vrije vestiging in het ziekenhuis), wel bevoegdheden maar geen verantwoordelijkheden, en de Raad van Bestuur draagt alle verantwoordelijkheden. Het is daarmee in deze onderhandelingsarena een spel geworden van geven en nemen.

Naast de Raad van Bestuur en de medische staf is nog een derde partij betrokken bij het besturen van ziekenhuizen: het toezichthoudende orgaan, de Raad van Toezicht. Deze kan in een dergelijk conflict tussen het bestuur en de medische staf alleen de leden van de Raad van Bestuur aanspreken op hun gedrag, maar hebben geen enkele hiërarchische bevoegdheid richting staf. Daarmee is er sprake van een ongelijke machtsbalans in deze driehoeksverhouding. Een netelige kwestie dus, waarbij de Raad van Toezicht vaak kiest voor het ontslag van de bestuurder. Je stuurt immers niet een elftal naar huis. En het probleem wordt hiermee niet opgelost, want ook de volgende bestuurder zal tegen dezelfde belangentegenstelling oplopen en zich binnen een paar jaar in dezelfde conflictsituatie bevinden. Pas als Raad van Toezicht en bestuur ook zeggenschap krijgt over het beleid of bestuur dat de medische staf voert, kan er in conflictsituaties worden op getreden.

Een ander besturingsfilosofie is nodig. Om in een stabiele situatie te komen, moet nagedacht worden over de oorzaak van deze problematiek, die te vinden is het fundament van de besturingsfilosofie, namelijk een andere formele verhouding tussen Raad van Bestuur, stafbestuur en Raad van Toezicht, waarbij verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij elkaar aansluiten.Deze andere besturingsstructuur zal ergens komen te liggen tussen medisch specialisten in loondienst (waarbij ze duidelijk omschreven bevoegdheden en daarbij passende verantwoordelijkheden krijgen, vallend onder de Raad van Bestuur) of medisch specialistisch zelfbestuur (zoals in een aantal ZBC’s het geval is), waarbij de medisch specialisten naast de bevoegdheden ook alle verantwoordelijkheden dragen. Daar ligt een basale keuze.

Ook is er een ander type toezichthouder nodig. Leden van Raden van Toezicht hebben veelal (meer dan) fulltime functies, waarbij de toezichtstaak een nevenfunctie is. De Raad van Toezicht vertoont conflictvermijdend gedrag en intensieve betrokkenheid bij de organisatie kan niet altijd worden verwacht. Bij hoogoplopende conflicten zal ook de eigen positie en goede naam van de toezichthouder in het zorgveld worden meegenomen in de te nemen stappen. Als Raden van Toezicht niet (geheel) voldoen aan de governance code (regels van goed toezicht houden), kan niemand de Raad van Toezicht daar op aanspreken. Wettelijk gezien kunnen bestuurders aansprakelijk worden gesteld, maar dan moet er sprake zijn van ernstig verwijtbaar gedrag. 

Het wordt hoog tijd voor een verdere professionalisering van de Raden van Toezicht. 

Er is een herijking nodig van het spel in de driehoeksverhouding bestuur, staf en toezicht. Bestuurders moeten consequent zijn in hun boodschap. Ze moeten professionals ruimte bieden en ze moeten de macht met hen durven delen. Ze moeten ook knopen kunnen doorhakken. En ze moeten zich door collega’s een spiegel willen laten voorhouden om hun sterke en zwakke punten voortdurend te checken. Medische specialisten moeten, wat bevoegdheden en verantwoordelijkheden betreft, voldoende betrokken zijn bij het beleid en bestuur van het ziekenhuis. 

Meestal zijn er spelregels genoeg, maar het tot nu toe gehanteerde spelconcept ziet er qua gedrag in de praktijk niet doorleefd uit. Vanuit welke perspectief je dat ook beschouwt.

(Gepubliceerd in Financieele Dagblad, 30 augustus 2008)

Yvonne van Kemenade

Jan Moen