maandag 20 januari 2014

Bestuur in de zorg moet op de schop

Ruim 5 jaar geleden heb ik samen met Jan Moen bijgaande artikel in het Financieele Dagblad geschreven over de herijking van de driehoeksverhouding tussen bestuur, medische staf en toezicht. Omdat het nog steeds actueel is wil ik u er graag nog eens attent op maken. 

De vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg (NVZD) meldde dat er dit jaar (lees 2008) al vijftig zorgmanagers zijn weggestuurd. Is de ontslaggolf in de zorg een kwestie van incompetente bestuurders of is er meer aan de hand? In de media wordt het gebrek aan competenties van de bestuurders naar voren geschoven als oorzaak voor het groot aantal ontslagen zorgmanagers. Wie de casuĆÆstiek wat beter onder de loep neemt, moet constateren dat de oorzaak niet alleen ligt in het competentieprofiel, maar ook in het governance-model. Tijd voor een nieuwe besturingsstructuur en daarbij behorend spelconcept.

In vrijwel alle ontslaggevallen van bestuurders van ziekenhuizen is er sprake van een vast patroon: er is  toenemende spanning tussen de Raad van Bestuur en de medische staf (meestal vertegenwoordigd in een stafbestuur) over besluitvorming en positiemacht. Immers, het voeren van een strakker financieel beleid (gedwongen door een veranderende zorgmarkt) staat steeds vaker op gespannen voet met medisch inhoudelijke wensen. Als deze twee partijen met ‘tegengestelde’ belangen niet samen tot besluiten komen, ontstaat er een conflict. Zeker als de bestuurder zich niet bewust is van het feit dat zijn gedragsstijl daarbij ook niet acceptabel en effectief is. De medisch specialisten hebben (bij vrije vestiging in het ziekenhuis), wel bevoegdheden maar geen verantwoordelijkheden, en de Raad van Bestuur draagt alle verantwoordelijkheden. Het is daarmee in deze onderhandelingsarena een spel geworden van geven en nemen.

Naast de Raad van Bestuur en de medische staf is nog een derde partij betrokken bij het besturen van ziekenhuizen: het toezichthoudende orgaan, de Raad van Toezicht. Deze kan in een dergelijk conflict tussen het bestuur en de medische staf alleen de leden van de Raad van Bestuur aanspreken op hun gedrag, maar hebben geen enkele hiĆ«rarchische bevoegdheid richting staf. Daarmee is er sprake van een ongelijke machtsbalans in deze driehoeksverhouding. Een netelige kwestie dus, waarbij de Raad van Toezicht vaak kiest voor het ontslag van de bestuurder. Je stuurt immers niet een elftal naar huis. En het probleem wordt hiermee niet opgelost, want ook de volgende bestuurder zal tegen dezelfde belangentegenstelling oplopen en zich binnen een paar jaar in dezelfde conflictsituatie bevinden. Pas als Raad van Toezicht en bestuur ook zeggenschap krijgt over het beleid of bestuur dat de medische staf voert, kan er in conflictsituaties worden op getreden.

Een ander besturingsfilosofie is nodig. Om in een stabiele situatie te komen, moet nagedacht worden over de oorzaak van deze problematiek, die te vinden is het fundament van de besturingsfilosofie, namelijk een andere formele verhouding tussen Raad van Bestuur, stafbestuur en Raad van Toezicht, waarbij verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij elkaar aansluiten.Deze andere besturingsstructuur zal ergens komen te liggen tussen medisch specialisten in loondienst (waarbij ze duidelijk omschreven bevoegdheden en daarbij passende verantwoordelijkheden krijgen, vallend onder de Raad van Bestuur) of medisch specialistisch zelfbestuur (zoals in een aantal ZBC’s het geval is), waarbij de medisch specialisten naast de bevoegdheden ook alle verantwoordelijkheden dragen. Daar ligt een basale keuze.

Ook is er een ander type toezichthouder nodig. Leden van Raden van Toezicht hebben veelal (meer dan) fulltime functies, waarbij de toezichtstaak een nevenfunctie is. De Raad van Toezicht vertoont conflictvermijdend gedrag en intensieve betrokkenheid bij de organisatie kan niet altijd worden verwacht. Bij hoogoplopende conflicten zal ook de eigen positie en goede naam van de toezichthouder in het zorgveld worden meegenomen in de te nemen stappen. Als Raden van Toezicht niet (geheel) voldoen aan de governance code (regels van goed toezicht houden), kan niemand de Raad van Toezicht daar op aanspreken. Wettelijk gezien kunnen bestuurders aansprakelijk worden gesteld, maar dan moet er sprake zijn van ernstig verwijtbaar gedrag. 

Het wordt hoog tijd voor een verdere professionalisering van de Raden van Toezicht. 
Er is een herijking nodig van het spel in de driehoeksverhouding bestuur, staf en toezicht. Bestuurders moeten consequent zijn in hun boodschap. Ze moeten professionals ruimte bieden en ze moeten de macht met hen durven delen. Ze moeten ook knopen kunnen doorhakken. En ze moeten zich door collega’s een spiegel willen laten voorhouden om hun sterke en zwakke punten voortdurend te checken. Medische specialisten moeten, wat bevoegdheden en verantwoordelijkheden betreft, voldoende betrokken zijn bij het beleid en bestuur van het ziekenhuis. 
Meestal zijn er spelregels genoeg, maar het tot nu toe gehanteerde spelconcept ziet er qua gedrag in de praktijk niet doorleefd uit. Vanuit welke perspectief je dat ook beschouwt.

(Gepubliceerd in Financieele Dagblad, 30 augustus 2008)

Yvonne van Kemenade
Jan Moen